先解表后治里

许叔微治感冒案

尝记一亲戚病伤寒、身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯之，见医者治大黄朴硝等，欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下?大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚人，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，絷浆汗出，大便亦通而解。

仲景云：“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，人里则不消矣。拟欲攻之，当先解表，乃可攻之。若表已解而内不消，大满大坚，实有燥屎，自可徐下之，虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚邪人，协热遂利，烦躁之变，不可胜数，轻者因笃，重者必死矣。”大抵风寒人里不消，必有燥屎，或大便坚秘，须是脉不浮，不恶风，表证罢，乃可下，故大便不通虽四五日不能为害，若不顾表而便下之，遂为协热利也。

(引自《普济本事方》卷九)

解析：

本案既有表证，复有里证，许氏遵《伤寒论·伤寒例》的“当先解表，乃可下之”的原则，投以桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡汤和解表里，汗便通而解。该案是许氏在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的临床意义及具体运用。他说：“仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉?若“治大黄朴硝等”下之，必将诸症蜂起，祸不旋踵。焉能有此桴鼓之效?许氏按《伤寒论》理法辨证，可谓丝丝人扣。其治法充分体现了伤寒下不厌迟及先表后里的论治思想。

值得注意的是，本案患者感受风寒后，身热、头痛、无汗为表实见证；恶风、脉缓则为表虚之证，故用桂枝麻黄各半汤。无独有偶，金元四大家之首刘完素，对表证而兼有内热者，也是采用这种组方之法，真可谓一脉相承。

启发：

对感冒出现恶寒、发热、咽喉红肿疼痛，而又鼻塞、流清涕、打喷嚏、头身疼痛、无明显汗出、舌淡红苔薄或白或黄、脉象浮而略数者，采取辛凉、辛温并用，常以银翘散加防风、羌活、辛夷、苍耳子等，疗效迅速，深感临床应辨证确切，灵活对症下药，不可拘泥一方一药。