【阴阳为万病之总纲 阴阳辨认】精
火神派鼻祖郑钦安在《医理真传》言：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”为了辨识阴阳，其总结了“辨认阴虚、阳虚要诀”，亦即“阴阳辨诀”。如果说火神派的用药风格是心狠手辣，那么用阴阳辨诀认证则使心明眼亮，此为善学郑氏者。
阴阳辨诀的重大意义
辽宁中医药大学/张存悌
近年来我一直在研究火神派。火神派的主要精神我归纳为四大纲领：阴阳为纲，判分万病；注重阳气，善用附子；详辨阴证，尤精阴火（假热之象，或称假火）；阴盛阳衰，阳常不足。我在各地讲学一直讲四大纲领，我在想还有什么值得讲一讲的，那就是今天我要和大家交流的主题：阴阳辨诀。郑钦安发明的阴阳辨诀，无论是在研读学习火神派，还是在回归正统中医这点上都有着重要的作用。
什么叫阴阳辨诀？它有什么作用？它有什么意义？运用阴阳辨诀的关键是什么？
大家知道我归纳的火神派最基本的学术观点就是阴阳为纲，判分万病。“认证只分阴阳”“功夫全在阴阳上打算”，郑钦安把百病都归纳为阴病、阳病。阴证亦阳，阳证亦阴。他的两本专著《医理真传》《医法圆通》通篇都是在讲怎么用阴阳辨别。既然要分阴阳两纲，那么前提就是要分清何为阴、何为阳。《黄帝内经》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。如何辨别阴阳，从来都不是一个简单的问题。郑钦安说，医学一途，最“难于识阴阳”。张景岳说：“伤寒纲领，惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。”陈修园说得更明白：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”良医和庸医的区别就在于能不能辨别阴阳两纲。
为了辨识阴阳，郑钦安总结了“辨认阴虚阳虚要诀”，亦即“阴阳辨诀”，作为辨认阴证阳证的纲领，他又称之为“阴阳实据”。在郑钦安的概念里，阴阳辨诀和阴阳实据是完全等同的概念，他称之为“辨认阴虚阳虚之切法”。《医理真传》《医法圆通》通篇都是在关注用阴阳辨诀和阴阳实据来辨认疾病。他非常重视这个辨诀，临床认证，每次都强调以此为准，“总在考究阴阳实据为要”，“定阴阳实据治之，发无不中”。什么是阴阳辨诀？郑钦安在《医理真传》的“辨认一切阳虚证法”“辨认一切阴虚证法”及“钦安用药金针”章节中做了详细论述。为了节省时间，我以舌、脉、神、色、口气、二便为纲给大家解读。
阳虚：
舌——舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑，强调舌润滑不燥，即使舌红也不需在意，就是阴证，就是阳虚。
脉——脉浮空或细微无力。
神——目瞑倦卧，无神，声低息短，少气懒言。
色——面色唇口青白，爪甲青。
口气——必口吐清水，饮食无味，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤。
二便——二便必自利。
阴虚：
舌——舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口。
脉——脉息有神，六脉长大有力。
神——其人烦躁，精神不倦，张目不眠，声音响亮。
色——面目唇口红色。
口气——口臭气粗，口渴饮冷，饮水不休。
二便——尿黄便秘，二便不利。
两相对比，确如郑钦安所说，“阴阳二症，判若眉列”。这一阴阳辨诀，等于给了我们衡量阴阳的一把尺子。即使用高校讲义衡量，阴阳辨诀都没有出格的地方，阴证什么样，阳证什么样，舌、脉如何，气色如何，哪本讲义都这么讲，绝非火神派标新立异，更未离经叛道，所以我们说阴阳辨诀是“中医正统正脉”，大家记住了这一点，承认了这一点，下面的立论才有基础。我们下面的推导都是建立在大家认同阴阳辨诀这个看法的基础上。
那么，这一阴阳辨诀有什么作用？可以说具有非常重要的作用，它是郑钦安对阴阳学说的丰富和发展，临床上如果能确定阴阳实据，治疗没有无效的。更甚之，用郑钦安的原话来讲，掌握了阴阳辨诀，“便可超人上乘，臻于神化”。毕生研究火神派的唐步祺先生十分看重这一点，他称赞郑钦安：“阳虚阴虚辨证纲要，最切实用。”喝早茶的时候我和杨志敏院长一起聊天，杨院长对火神派理解得很深，她说阴阳辨诀使她真正开窍。我自己也是学过阴阳辨诀才真正有了登堂入室的感觉，才真正会看病了，会分阴阳了，治病时也有信心了。我本人体会，若要学习火神派，首先要学会分清阴阳，辨明真假。学习掌握阴阳辨诀后会发生质的变化。
下面从四个方面谈谈阴阳辨诀的重要意义、运用阴阳辨诀的关键是什么。
第一个方面是阴阳辨诀在阴火方面的应用。我们临床上见到的“满身纯阴”之证，例如尿清、便溏、舌淡、脉沉，证候单纯，辨证一点儿都不难。难辨的是有阴火的阴证，李东垣的弟子说过，阳证易辨易治，阴证难辨难治，说的就是这个。关键是阴证特别复杂，复杂在哪呢？我曾经把阴证归纳为三个层次，“满身纯阴”之证，没有一点儿热象的，这是第一个层次。关键是阴证的第二个层次和第三个层次，它们都有一些假象，就是阴证引起的阳虚外浮，郑钦安称之为“肿痛火形”，也就是我们常说的红肿热痛。阴证的第二个层次是阴盛格阳，第三个层次是阳虚欲脱，都会出现假热、假火的局面。如果我们掌握不了阴阳辨诀，就会把这些假火、假热辨成真火、实热或阴虚内热，那治疗起来只能越治越糟。所以阴阳辨诀的重点在辨阴证的第二个层次和第三个层次。
明·陶节庵云：“自然阴证人皆可晓，及至反常则不能矣。如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，泄利腹痛，脉沉细，人共知为阴证矣。至于发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认作阳证，误投寒药，死者多矣。”他说的“阴证”当指纯阴之证，“及至反常”则指有阴火之阴证。刘渡舟教授亦说：“少阴寒盛之极则有格阳之变，而见反常之象，往往使人难以辨认。”“三阴上逆外越”引起的种种假热之象，“变证百出”，对于这个我们怎么辨别？郑钦安勘破阴霾，去伪存真，创立阴火之说，这是他学术经验中最独到、最精华的部分。大家都知道火神派崇尚扶阳，其精华就在于对阴火、假火的辨认。对阴火、假火的辨认，我们唯有阴阳辨诀可恃。
让我们重温“钦安用药金针”，这是郑钦安在三本书中写得最精彩、最深刻的一段话，辨别阴阳要诀的关键就在这段话的八个字里。“予考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不问男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”他强调在阴证的前提下（舌青，满口津液，脉息无神等），“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，不被这些假热、假象所迷惑，一律专主扶阳，反之，专主益阴。我认为阴阳辨诀最关键的就是这八个字：一切诸症，一概不究。这是勘破阴火的八字箴言，也是贯彻阴阳辨诀的心法。我们通俗点儿说，在阴证、阴象的基础出现一点红肿热痛，你不要被它迷惑，你要看它的基础是阴证、阴象。形象点儿说，一片大草原上，有几朵红花不意味着整个草原都是红色的，整个草原是碧绿的。
结合病例来讲，我诊治过一个病人，李某，男，55岁。病人口腔、舌边、嘴唇处溃疡反复发作3年多，此起彼伏，伴有鼻腔燎灼感，咽痛、色红，偶有耳鸣，目赤。大家看他五官几乎没有一处好的地方，通通是我们老百姓常讲的在“上火”。病人时有胃部胀痛，大便黏，小便黄，舌淡胖润，脉浮滑无力、寸弱。舌象、脉象是阴象。在舌、脉、神、色、口气、二便中有两项存在的话，这就是一个阴证。这个病人是一个中医“票友”，多年来研究中医，能给别人开方，我去给他家老爷子看病的时候，发现他订阅了《中国中医药报》。三年里他一直给自己开方，多是滋阴降火之品，治之不效，经人介绍找到我。我跟他说：“你所有这些所谓阳证的表现都是假象，舌胖润、大便黏、胃胀等通通是阴象，你这是假火，滋阴治法是南辕北辙，我给你开个方试试。”我以温潜之法治之，处以潜阳封髓丹加味：砂仁25g，附子30g，龟甲10g，黄柏15g，肉桂10g，炮姜20g，牛膝15g，磁石30g，麦芽30g，茯神30g，炙甘草30g。病人服用7剂后，口舌、嘴唇处溃疡及咽痛均消失，余症亦减，自觉精力增加。他跟我说，因为他懂得中医，他就觉得自己是阴虚，所以服药时战战兢兢，但是没想到最后效果这样好。守方调理半月，病人诸症若失，以附子理中丸善后。这种方法的治疗不仅疗效很好，而且不易复发。
我曾提出“头面五官多阴火”的观点，即头面五官出现老百姓所说的上火的象，如目赤、牙痛、口疮、咽炎、舌疮、鼻炎等，绝大多数是假火、阴火，我不能说没有阳火，但是大多属阴盛逼阳上浮所致，尤其久病、久治不愈、病程很长的，百分之百是假火，绝少因阴虚阳热所致。本例病人目舌口鼻耳和咽喉等皆现肿痛火形者确属典型，是他自己把自己治坏的，因为他一直都是滋阴降火，所以其症此起彼伏，缠绵不愈，与阳虚体质固然有关，但主要是屡服滋阴之药所致。
因为五味中苦味属心，所以口苦一般按心火论治，治以清心泻心之剂；口苦在六经病中亦为少阳病主症之一，多从少阳证入手治以柴胡剂。曾治侯某，男，40岁。口苦半个月，没精神，容易发怒，余无异常，形瘦，自幼手足发凉，畏冷，经营鲜蘑生意，偶尔需要出入冷库。病人舌淡胖润，苔略黄，脉左沉、关浮，右弦滑、寸弱。我辨为阴盛阳浮，处以大回阳饮：附子30g（先煎1小时），炮姜30g，炙甘草60g，肉桂10g，7剂。病人药后复诊：口苦明显减轻，手足已转温，精神转旺。在原方基础上，附子增为45g，另加红参10g，生麦芽30g，10剂。3个月后，其妻因病来求治，谈及侯某口苦未发。
我们医院口腔科一个主任有一天过来跟我切磋，他说：“我经常遇到很多牙周炎、牙龈炎病人，我用了很多消炎药，也用了牛黄解毒片，但是效果一直不好，你能提供一些办法吗？”我觉得这个问题可能是所有口腔 科医生的困惑，因为五官是阴火的重灾区，他们限于专科的范围，只看到头面五官所谓的上火症状，他们看不到全身的症状，头痛医头、脚痛医脚，他们只知道牙龈肿痛，其实病人全身已经是阴寒一片，所以降火、清火通通是南辕北辙。我跟他讲这个道理，他有点儿明白了，然后他说：“我恰好舌边起溃疡，一年要发作两三次，每发作一次都灼痛难忍，影响饮食，我现在就是发病期间。”我就给他开了7剂药，吃了5天，他告诉我好了，过了两年，再也没发作。因为我是治病求本，所以就不太容易发作，我的意见是一旦再发作，就是因为没有调理好、保养好。
再说一个和眼睛有关的病例，我爸爸的一个同学，女性，眼睛干涩疼痛一年多，一直治不好，后来就找到了我。我看她眼睛胀疼干涩，但她舌、脉、神色的表现是阴象寒体，毫无疑义，用潜阳封髓丹，但是吃了5剂后没有什么效果。我反复琢磨，我想起黄元御治疗眼病有一个乌肝汤，和潜阳封髓丹有所不同，但它的方义也是温阳潜纳。乌肝汤的方药就是茯苓四逆汤加桂枝、白芍、何首乌。我决定改用乌肝汤，病人服用后目疼干涩都消失了。后来我用乌肝汤治愈了好多目胀疼痛，我治头面五官症状，或者用潜阳封髓丹，或者用乌肝汤，效果都很好。
所以我看到这些病例，就像前面提的第一个病例，他有咽痛、目赤、口腔溃疡这些所谓热证，你要知道在阴阳辨诀下，一切诸症，一概不究。这八字箴言在这里就能体现，所有上火症状都属于一切诸症的范围内，所以就要一概不究，你要看看病人全身的表现，有热象的都属于一概不究的范围，不要跟着它走，要从整体而言。
我今天主要讲阳虚，因为火神派擅长的就是阳虚的辨别。我们看到的任何阳虚症状，任何热象都属于一概不究的范围，不要被它们蒙蔽了，不要怕它们、不要管它们，你扶阳就是了。虚阳下陷最典型的症状是足心发热，很多病人要把双脚放在凉水桶里才感觉舒服。我们按五心发热来讲，这是阴虚；我们按“伤于湿者，下先受之”来讲，这是湿热。但是这些都不对，足心发热最标准的治法是治以四逆汤或者甘草干姜汤。
我再介绍一个病例：病人许某，女，85岁，足心发热如焚半年，眩晕，乏力，嗜睡，纳差，都是一派阴寒的征象。舌大胖润，脉浮滑。这个病人直肠癌术后14个月，糖尿病8年。我看这个病人足心发热如焚，但是全身征象是阴象，就用了经典的四逆汤，因为病人有表证，所以我加了麻黄、细辛（她来看病的时候天还不太冷，我们只穿衬衫，她却穿四件衣服，还是怕冷）。病人服药一个月后，足心发热再也没有发作过。这个病人既有虚阳上浮的假热，又有虚阳下陷。不管是上浮还是下陷，按阳虚辨诀来说这是阴证，那就要扶阳。所以我说阴阳辨诀是阴火的照妖镜。
未完待续……（本文为张存悌老师讲课录音文字版（第一部分），由杏林明医整理编校，尊重知识与劳动，转载请标明出处。）
历代关于“阴阳升降”的格言
“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”——《素问·生气通天论》
按：阳气之在人体，如同空气和阳光那样重要。人若失去阳气的温煦，必将生机灭绝，面临着死亡。故阳气的衰退，寿命亦将减少。
“阴精所奉，其人寿，阳精所降，其人夭。”——《素问·五常政大论》
按：阴精，谓阴寒之气；奉，上奉，上升之意。阳精，指阳热之气降，下降，下陷的意思。
经文指出地理环境和气候条件，会影响人的寿命。在气候寒冷的地区，阳气不妄泄，阴精内养，因而长寿；在气候炎热的地区，阳气易发泄，阴精易消耗，因而寿短。这是古人对自然界的观察，及与人体相互作用的科学论断。
“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”——《素问·生气通天论》
按：阴阳和调，阳气才固密不泄，阳气固秘于外，阴气秘藏于内，精、气、神，五脏六腑，都治而不乱，运行不息。若阴阳失去平衡，乃至分离，则孤阴不生，独阳不长，阴阳失去存在的条件，那么生命也就灭绝了。
“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其结乃散。”——《金匮要略·水肿病脉证并治》
按：阴阳二气本来是相互依存，相互滋生的，二者相得，能使阴阳二气畅行无阻，阴阳互助，则胸中大气运转有力，人气振奋，纵然水寒凝滞之邪，也会逐渐消散，失气和遗溺，是阴阳相失的结果，邪实则亡食正气，正虛则阳不温煦蒸发而小便自遗。
“善言天者，必验于人，善言人者，必本于天。”——唐·孙思邈《千金要方，卷一·论大医习业》
按：此四句出自汉儒董仲舒之《贤良三策》中。是说，谈论天道，必须结合人体人事来讨论，以做到息息相应。阳指功能活动，要赖形质产生；阴指营养物质，要靠阴精来奉养。天、地、人虽异，其理则一。
“生由乎阳，死亦由乎阳，非阳能死物，阳来则生，阳去则死。”——明·张介宾《质疑录·论阳常有余》
按：人体的体温来于阳气的温养，人之死，由于阳气亡失，阳脱在前，阴留在后，有一分阳气则有一分生机，阳气绝则必死。可知人之生存死亡，视阳气的存亡而定。
“求汗于血，生气于精，从阴引阳也；引火归元，纳气归肾，从阳引阴也。”——明·张介宾《类经·论治类》
按：血汗同源，夺血者无汗，夺汗者伤血，故养血可以作汗。精气同源，气能生精，精可化气，故八味丸补肾益精，引火归元，是从阳引阴；六味丸补阴以生阳，为从阴引阳之法。
“病见于阴，甚必及于阳；病见于阳，穷必归于弭。”——清·尤怡《金匮要略心典·卷上》
按：阴病日久必然会阴损及阳，病发于阳，久必由阳及阴，阴阳二者不可分离，治疗亦应阴阳兼顾而治，不可见阳治阳，见阴治阴。养阳气之不足可救阴邪之偏胜，补阴液之亏损可救阳气的亡失。
“亡阳者，阳外亡而不守也，其根在肾；无阳者，阳内竭而不用也。其源在胃。”——清·尤怡《伤寒贯珠集·卷一》
按：无阳写亡阳似同而实异。亡阳因汗下失度，久病阴不敛阳，阳气暴脱于外，来势急，多发生于疾病的极期。无阳为阳气不能化生，由胃气虚极不能纳谷生气，阳气化源断绝，二者一亡脱于外，一竭绝于内。
“阳属腑气，主乎卫外；阴属脏真；主乎内营。下焦阴阳宜潜宜固，中焦营卫宜守宜行。”——清·叶桂《临证指南医案·吐血》
按：阳经主表内合于腑，主要功能是卫护于外；阴经属赃，主要作用是营运于里。下焦肝肾之阳应该潜藏而封固不宜外泄和上越。中焦脾胃是营卫化生之地，营卫应该循常道运行，即营行脉中，卫行脉外，二者互相协调，循行有序。
“阳外泄则为汗，阴下注则遗。夜暮热炽，阴虚何疑。阴伤及阳，最难充复。”——清·叶桂《临证指南医案·虚劳》
按：阳气外泄则出汗，阴精下注则遗精。入夜而热，热势变炽，一定是阴虚致热，一旦阴损及阳，造成阴阳两虚时，治疗需费时日，因久病元气大亏，难以短期恢复。
“夫阳气藏于阴中，阴气敛之，则阳方静谧。少阴之藏敛不固，则阳气从阴中勃然而出。”——清·张聿青《张聿青医案·咽喉》
按：阴阳在人体，阳气恒涵养于阴中，阴气以收敛阳气，二者不弃不离，阳气即能安谧平静，不会妄动，若谓之封藏失固，则阳气失恋，即勃热逸出。可见寒噤战栗而倦卧。
“阴阳互为其根，阴虚则阳无所附，血脱气无所归。”——清·吴谦等《医宗金鉴·刪补名医方论》
按：《经》曰：“独阴不生，孤阳不长。”所以丹溪翁指出四物汤为阴柔之剂，妇人久服有绝孕之嫌，万物皆然，不得阳和之气，则不能孕育成实。而阴虚则阳无所附，血脱则气无所归。是阴阳失和，有脱离之可能，必须使二者相交，或滋阴以藏阳，或补气以生血，使血随气行，阳生阴长。不然阴虚久削亡气，无气则死，阳虚久则寒生，寒极则附灭，阳灭亦死。