层面外科 肠系膜上动脉鞘内神经鞘瘤切除术

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本例是第一次在手术中将肠系膜上动脉解剖出较长一段（之后在广东中山市医院一例肠系膜上动脉和腹腔干旁神经鞘瘤切除术中将肠系膜上动脉和腹腔干分别解剖出较长一段）。

本图来自网络https://classconnection.s3.amazonaws.com/53071/flashcards/770348/jpg/blood.jpg

肠系膜上动脉、腹腔干并不是泌尿外科的常规工作部位，所以，我们平时了解熟悉肠系膜上动脉和腹腔干的机会不多。

左肾静脉横跨腹主动脉汇入下腔静脉。在左肾静脉的上缘，腹主动脉向前发出肠系膜上动脉。在肠系膜上动脉发出点的头侧1-2cm会发出腹腔干。肠系膜上动脉和腹腔干共鞘。这层鞘硬、厚并与此部同样硬、厚的腹主动脉鞘相延续。

腹主动脉另有一支向前进入消化系的血管是肠系膜下动脉，在肾下极水平发出。

经前腹腔入路的层面外科（左、右）肾癌根治加扩大淋巴清扫时，我们需要建立消化系统和后腹腔（泌尿生殖系+腹主动脉+下腔静脉）间平面。在这个过程中，左肾静脉的跨腹主动脉段的左肾静脉鞘前方平面常规被游离显露，从而建立左肾静脉鞘和肠系膜上动脉鞘之间的无血管平面。所以，在层面外科的上尿路手术中，肠系膜上动脉鞘后平面是经常到达并被观察到的。这为本例肠系膜上动脉鞘内肿瘤切除术完成了前期解剖的知识和技术积累。

本例手术中，需要建立如下层面：

1，消化系和后腹腔（前覆原始胚胎后腹膜的泌尿生殖系、下腔静脉及其分支、腹主动脉、内脏神经、淋巴系统）间平面。在本例即是要建立肠系膜上动脉鞘（肠系膜上动脉鞘内包绕肿瘤和肠系膜上动脉）间平面。

2，切开肠系膜上动脉鞘，建立肠系膜上动脉周围与肿瘤包膜间平面，将肠系膜上动脉从肿瘤游离（考古学技术；将需要保护的正常组织从病灶游离）。

3，建立肿瘤包膜周围平面，将肿瘤切除。

本例需要考虑的其他问题是：

1，先做低海拔手术，再做高海拔手术。使前一个手术（肠系膜上动脉鞘内神经鞘瘤切除术）的出血不至于影响第二个手术（右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术）的视野。

2，好日子先过（表述来自谢尚奎教授，中山六院肛肠外科）：层面建立是阵地战和游击战的结合。因为腹腔镜下操作角度和显露角度的关系，以及病灶与周围组织层面疏松或致密的关系，需要轮替解剖部位。当解剖进入到致密部感觉手术困难时，可以暂停此部手术，改行建立其他的疏松部平面。疏松平面的逐渐扩大将会使致密解剖逐渐崩解，最终会使原先致密的层面也会转换成疏松层面，使手术变得安全易行。

3，本例如果是采用左侧前腹腔入路，相信在完成肠系膜上动脉鞘内手术切除时会显露更浅更好。

注：因对筋膜层面解剖的认识至今不够完善，本例录像中层面解剖的名词标记目前并未规范和统一，见谅。

感谢湖南省邵阳市中心医院东院区胃肠外科刘沛华主任和泌尿外科唐山主任提供术例（20190222）。