高建忠.读方用方笔记（六）临证谈理中丸

我们来看一个医案，当代赵守真的《治验回忆录》的一个医案：男，50岁，性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。

一个50岁的男人，平素最喜欢喝酒，在最近一个月总是腹痛，只要呕吐一点，感觉痛得要轻一点，肚子疼发作没有规律，不定时。只要吃冷的喝冷的或者受了一点凉，就会发病，病情就会加重，昨天又发作了，而且是剧痛，遍及整个腹部，而且还感觉到肚子里有声音，喜欢喝点热汤就会感觉到舒服一点。

我们碰到这样一个病人该如何思考？是三阴还是三阳？应该是三阴证，对吧！三阴证里面的太阴、少阴、厥阴，应该是太阴病，对吧，如果我们辨到太阴病上，能不能用理中汤？我们再换一个角度思考，这个患者是虚证还是实证？是寒证还是热证？我们治疗该补还是该泻？

我们判定实证或者是虚证，直接影响到我们治法的选择，到底是该补还是该泻还是该补泻同施呢？选择补或者是泻或者是补泻同施，这三种选择，所得到的三张方剂是不一样的。

先以为胃中寒，服理中汤不效，再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则膨胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，转以滋胀，是有干姜暖中而不化气，气不行，则水不去，是以不效。

我们来这一段话，第一次看是按少阴病看的，按脾胃虚寒看的，开的是理中汤，吃了无效，为什么无效呢？寒湿结聚之证和中焦虚寒之证是不一样的。为什么前面用理中汤没有效果呢？原因是“参术之补，有碍寒湿之行”，这句话足可以成为中医的名言。

我们前面提到过，人参，党参，白术，苍术，茯苓这几味走中焦的药，针对脾治疗的药，它的用途是不一样的，该用术的时候不能用参，该用参的时候术代替不了，该用苍术的时候，白术代替不了，该用白术的时候苍术代替不了，参术之补有碍寒湿之行。我们想一想现在临床上，这种误用的情况，多不多？不但是参术之补有碍寒湿之行，我们现在看看临床上阿胶的消费量，我们就能知道有多少病人在这样被祸害了，术都不可以用，怎么可以用那么多胶类的药呢？包括我们现在的膏之剂，我们在给病人开膏之剂的时候，考虑到这句话没有？

这个病人在正虚的基础上邪实，而现在病人的情况是，治疗邪实为急，应该先治邪实，后补正虚，而在治邪实这个阶段是不允许我们加补药的，即便是这个病人很虚，加进去，这个方剂就无效。

改以厚朴温中汤，温中宫则湿通畅，调滞气则胀宽痛止，但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。再剂，诸证如失，略事调补而安。厚朴，橘皮，甘草，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜。

先用厚朴温中汤，症状缓解了，略事调补而安，什么方子调补呢？这个时候就该用理中汤了吧。厚朴温中汤这是李东垣的一张方子，厚朴，橘皮，甘草，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜。我们来看看这张方子，厚朴，橘皮，甘草这是平胃散里的药，在平胃散里面，如果我们把苍术变成草豆蔻，那就可现平胃散加味，在平胃散的基础上加干姜，平胃散是治寒湿的，加干姜加重治寒的力量。再加茯苓和木香。

李东垣的厚朴温中汤和平胃散的主治是不一样，如果从李东垣的用药升降浮沉补泻法来分析的话，两张方子的主治是完全不一样。但是，如果我们从脏腑辩证用药来分析，如果我们不知道有一张厚朴温中汤或者是没有用过，那么，我们可以用平胃散加味，这就设及到平胃散和理中汤的区别。