【每周一例】第115期 讨论实录 胰腺与肺的故事
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精彩留言
微信群讨论实录
必有路
老年女性，咳嗽咳痰，白粘痰，无发热，肿瘤指标增高
既往：左肝切除（病理未知）
影像：两肺中外带结节、斑片病灶，高代谢，胸水，淋巴结肿大
诊断：肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）
建议：请结合肝脏相关病史以及必要时穿刺肺部病理。
好好学习
老年女性，肝脏术后3个月，病史交代不详，取石？半个肝脏干掉了！咳嗽气短1月，CA199、CEA、CA125爆表；初始影像点晕征，外围胸膜下；3个月后增多，外围侧向融合，向内蔓延，血管滋养征，提示血道来源，左侧实变区域支气管进入后闭塞，右侧实变边缘光滑，弧形，以积液及挤压推移肺组织为主，PET纵隔多组淋巴结、肺部病灶高摄取，综上考虑恶性没商量，来源消化系统，谜底在手术史里
joyzhy
老年女性 病程1个月，实验室检查炎性指标稍高，肿瘤标志物CA199、125 cea持续升高爆表，双肺多发结片，胸膜下及下肺分布为主，3个月后明显增多，相应伴随小叶间隔增厚，血管束增厚，病变周围晕征，PET高摄取显示，各种征象指向恶性肿瘤，且为血道分布特点，胸膜下多发楔形似梗状，结果手术病史，考虑肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）可能，建议查原发灶。
361度
老年女性，亚急性起病，咳嗽喘憋为主诉。三月前有肝胆手术病史。上次CT，表现为双肺胸膜下多发，斑片状结节状及磨玻璃影，间隔增厚。三月后病明显扩大，增多，双下肺为主，小叶间隔明显增厚，叶间裂有多发小结节，纵隔淋巴结肿大，支气管血管束增粗，胸腔积液，化验肿标糖类抗原199及癌胚抗原明显增高，综合考虑恶性肿瘤转移，癌性淋巴管炎。
💓灵
双肺大小不一的结节肿块灶，以双下肺沿血管支气管分布为主。
病灶形态不规则，境界不清，周围可见磨玻璃影。考虑淋巴上皮样血管内皮瘤
红日东升
老年女性，亚急性病程，咳嗽咳痰憋喘，无发热。肿瘤标志物进行性增高。双肺多发小斑片及磨玻璃影，病灶内血管增粗。3月后明显进展，双下肺为著，支气管血管束及小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大，胸腔积液。PET代谢示广泛高摄取。考虑恶性，淋巴瘤？鉴别血管炎。
宇宙
腹部术前两肺上叶、下叶外周胸膜下磨玻璃样结节及左肺下叶胸膜下一实性小结节，三月后复查结节增多，变实，两下肺实变，支气管血管束周围间质增厚，肺内部分小叶间隔增厚，右侧胸水，PET纵隔淋巴结、胸膜下结节及下肺实变高摄取，实验室肿瘤标志物明显增高，考虑淋巴瘤？转移？鉴别结核
谢加平
老年女性，肿瘤指标明显高，前后两次肺CT对比，病灶明显增多，双肺叶外周及胸膜下多灶性斑片影，边缘见GG0，双肺下叶外后基底段为甚，大片状实变（密度较软组织低，边缘支气管阻断，见小叶间隔不规则增厚，支气管血管束边缘见弥漫性细小结节分布，双侧胸腔少量积液，PET高摄取，首选肺炎型肺Ca（考虑粘液腺Ca）并两肺叶气道种植播散和淋巴转移结节。
觞
咳白痰，Cea增高，Ca199和125爆表；不得不考虑恶性肿瘤，粘液腺癌？
再查查附件有无肿瘤，鉴别结核。
许慧良
老年女性患者，咳嗽、咳痰1月，憋喘1周，白细胞，中性粒，CRP正常，CA199,CA125明显增高，血培养阴性，胸部CT：双肺胸膜下多发结节斑片影，双下肺明显，伴胸腔积液，肺门纵隔淋巴结高代谢，考虑恶性病变，间皮瘤可能，鉴别结核
哦落花时节
老年女性，憋喘，胆囊手术室，肿瘤标志物高，影像表现:双肺多发片状影，以外周分布为主，边缘模糊，稍膨隆，考虑间质性肺炎，淋巴瘤
须臾。懂了
病史特点:老年女性，咳嗽，咳痰1周余，喘憋1周。既往有左半肝切除＋胆囊切除(肝脏为啥部分切除？有占位?)。查体:颈部可触及一黄豆大小包块，质地硬。辅助检查:血常规提示中性粒及CRP轻度升高，CEA轻度升高，胸水肿瘤标记物升高明显。影像学提示:双侧胸腔积液，双侧胸膜下可见实变伴磨玻璃影。诊断:恶性胸腔积液(肺腺癌伴淋巴结转移?)淋巴瘤?
王秀仙
双肺胸膜下多发斑片影，双下肺明显，三个月明显进展，伴胸腔积液，肺门纵隔淋巴结肿大，高代谢，考虑粘液腺癌，鉴别隐球
结果
曹冠杰老师分析思路和体会
影像特点：
1.双肺弥漫性病变，以双肺外周带及双肺下叶明显。
2.病灶呈进行性扩展趋势。
3.有明确的磨玻璃。如果看得相对有信心的话，这个是至少可以怀疑到似清非磨玻璃。
3.还有一个很重要的特点。大家看一下这个病灶的双肺下叶“实行密度”部分，纵隔窗密度特别低，几乎和胸腔积液相仿了。仔细看是可以看得出边界的。
根据这三个特点，我个人认为怀疑粘液腺癌还是有点诊断信心的。
但是，还有很重要的信息：
1.有胸腔积液。2.有多处淋巴结，而且淋巴结内有低密度。
对于肺内的原发性黏液腺癌来讲，根据王老师之前的肺粘液腺癌理论，它的主要特点是粘液的气道飘散。从病理图上也看得出来，肺原发粘液腺的特点重要的是粘液、粘液湖、飘散。但是肺泡隔等肿瘤浸润并不明显（此观点仅为个人拙见）
另外，根据肺原发性肺粘液腺癌的病理特点及生物学行为，可以推断出，粘液腺的间质浸润能力较弱，淋巴转移不常见或者不明显。
而且，原发性粘液腺的病例中，胸腔积液的好像很少见。
综上所述，我们诊断到了肺的粘液腺癌，而且高度可疑是转移性的粘液腺癌。后来穿刺的淋巴结，说是胰腺转移的腺癌，追问的病理结果，为诊断胰腺来源的粘液腺癌。
文献阅读
文献来源：实用癌症杂志 2016 年 4 月第 31 卷第 4 期；作者：英天舒 张晓晔 （110022 中国医科大学附属盛 ）
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编辑：张锋涛 杨丽
审核：徐 晓