硫唑嘌呤片——到底能不能掰开？

当您查阅进口硫唑嘌呤（商品名：依木兰）药品说明书时，是否有注意到【用法用量】一栏有这样一段描述：“本品绝不可掰开或弄碎，外包装破裂后不得接受，手持膜衣完整的本品无害，也无需另外采取其它保护措施。”，而国产硫唑嘌呤说明书则没有强调这一点；此外，进口和国产硫唑嘌呤在药品性状上也有差异，依木兰药片上表面有分割刻痕，国产硫唑嘌呤片则没有。在实际工作中，该药需按照患者体重进行个体化给药，因而不可避免会遇到将药物掰开进行剂量调整的情况，但是硫唑嘌呤到底能不能掰开服用呢？

IMURAN 50mg

国产嘉林 50mg

目前本品国内市售产品以普通片剂和薄膜衣片两种制剂形式存在，包含50mg、100mg两种规格，见表1。

普通片剂和薄膜衣片区别

口服普通片是药物或与适宜的辅料(又称赋性剂)制成的圆形或异形的片状固体制剂，也是最为常见的片剂[1]。

薄膜包衣片是在普通片（片芯或素片）外面包覆了一层适宜的薄膜衣材料（药用高分子材料）。片剂薄膜包衣的目的是为了：改善普通片的外观、掩盖药物的不良臭味、增加药物的稳定性（防潮、避光）、调节药物的释放速度（如使用胃溶/肠溶型薄膜衣材料）。

什么是硫唑嘌呤？

1953年，George Hitchings和他的助手Gertrude Elion研制出了抗癌新药6-巯基嘌呤。随后，他们通过深入研究，将6-巯基嘌呤的结构加以改变，研制成了硫唑嘌呤，1968年在美国获批上市。作为一种免疫抑制药，硫唑嘌呤常与皮质类固醇激素和/或其它免疫抑制剂及治疗措施联用，主要用于器官移植时的抗排异反应，也广泛用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、急慢性白血病、皮肌炎、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎等疾病[2]。

硫唑嘌呤被报道有胃肠道反应、骨髓抑制、易感染等药物不良反应。世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单中，硫唑嘌呤为I类致癌物（对人类为确定致癌物），FDA药品说明书黑框警告硫唑嘌呤可增加恶性肿瘤的发生风险，包括移植后淋巴瘤以及炎症性肠病患者肝脾T细胞淋巴瘤；硫唑嘌呤为FDA妊娠分级D级（有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，仍可用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗其他较安全的药物无效的严重疾病），以及曾在乳汁中测得其代谢产物6-巯基嘌呤，因此不建议孕妇或近期内怀孕的妇女及哺乳期妇女使用。

什么是危险药物？

2016年，美国国家职业安全与卫生研究所（National Institute for Occupational Safety and Healthy ,NIOSH）公布的医疗领域抗肿瘤药和其他危险药物名单[3]中，硫唑嘌呤赫然在列。NIOSH将危险药物定义为符合以下6条标准之一的药物：致癌性；致畸性或其他发育毒性；生殖毒性；低剂量器官毒性；基因/遗传毒性；模仿现有药物的结构和毒性产生的新药物。包括肿瘤化疗药、抗病毒药、激素、免疫抑制剂、某些生物工程药物等。其中，NIOSH 2016版名单中下表为其他非抗肿瘤危险药物，见表2：

表2 符合一项或多项NIOSH危险药物标准的非抗肿瘤药物，包括符合制造商安全处理指南的非抗肿瘤药物

序号	药品英文名称	药品名称
1	abacavir	阿巴卡韦
2	alefacept	阿法西普
3	apomorphine	阿扑吗啡
4	azathioprine	硫唑嘌呤
5	carbamazepine	卡马西平
6	chloramphenicol	氯霉素
7	cidofovir	西多福韦
8	cyclosporine	环孢菌素
9	deferiprone	去铁酮
10	dexrazoxane	右雷佐生
11	diethylstilbestrol	己烯雌酚
12	divalproex	丙戊酸
13	entecavir	恩替卡韦
14	estradiol	雌二醇
15	estrogen/ progesterone combinations	雌激素/孕激素制品
16	estrogens, conjugated	雌激素，共轭物
17	estrogens, esterified	雌激素，酯化物
18	estropipate	雌酮硫酸酯哌嗪
19	fingolimod	芬戈莫德
20	fluoxymesterone	氟甲睾酮
21	fosphenytoin	磷苯妥英
22	ganciclovir	更昔洛韦
23	leflunomide	来氟米特
24	lenalidomide	来那度胺
25	liraglutide recombinant	利拉鲁肽
26	medroxyprogesterone acetate	醋酸甲羟孕酮
27	methimazole	甲巯咪唑
28	mipomersen	米泊美生
29	mycophenolate mofetil	吗替麦考酚酯
30	mycophenolic acid	霉酚酸
31	nevirapine	奈韦拉平
32	ospemifene	奥培米芬
33	oxcarbazepine	奥卡西平
34	palifermin	帕利夫明
35	paliperidone	帕潘立酮
36	phenoxybenzamine	酚苄明
37	phenytoin	苯妥英
38	progesterone	黄体酮
39	progestins	孕激素
40	propylthiouracil	丙硫氧嘧啶
41	raloxifene	雷洛昔芬
42	rasagiline	雷沙吉兰
43	risperidone	利培酮
44	sirolimus	西罗莫司
45	spironolactone	螺内酯
46	tacrolimus	他克莫司
47	teriflunomide	特立氟胺
48	thalidomide	沙利度胺
49	tofacitinib	托法替尼
50	uracil mustard	乌拉莫司汀
51	valganciclovir	缬更昔洛韦
52	zidovudine	齐多夫定

翻译：周云莉、毛强

危险药物进入体内的主要途径是经呼吸道、皮肤黏膜吸收，较少经眼、口摄入，医务人员在诊疗活动中直接或间接暴露于危险药物，容易产生各种不良反应，使其身心健康受到危害。因此，无论是药师或护士在调配药品，还是患者家属在使用过程中都应减少暴露于危险药物。

危险药物使用注意事项

目前，针对危险药物的职业暴露，各大医院设立有静脉用药调配中心（PIVAS）。除药物的集中配置外，PIVAS对于人员资质的专业化、操作流程的规范化、操作环境的标准化都有严格的规定。其中以抗肿瘤药物相关规定及研究最多[4]。危险药物防护对策包括建立安全操作制度；加强职业安全教育；严格落实有效防护措施如设置专门的配药场所及设施，使用乳胶手套、隔离衣、防护镜、面罩及呼吸罩等进行自身防护，有害污物的管理以及急性暴露后的紧急处理等[5]。

NIOSH 2016版建议医务人员对于危险药物以完整的片剂或胶囊形式进行单剂量包装给药时，仅佩戴单层手套即可；对于掰开或碾碎危险药物无包衣片剂等操作，则需要佩戴双层手套（戴聚氯乙烯手套后再戴一副乳胶手套）、穿戴防护服以及采取呼吸道保护措施；对于注射剂型的配药操作要求则更为严格。

硫唑嘌呤使用注意事项

基于硫唑嘌呤的危害，在片剂分离过程中硫唑嘌呤污染增加接触风险，为保护除患者以外因工作需要经常接触硫唑嘌呤的人群（如：药师、护士等）以及患者家人的安全，因此，进口硫唑嘌呤（依木兰）在药片的外面覆盖了一层保护薄膜，并在中文药品说明书上特意强调不可掰开或弄碎（但查阅FDA该药物IMURAN英文原版说明书时，则没有强调不能掰开）；而国产硫唑嘌呤片在制备药品时没有添加相应保护膜，也没有特别说明能否掰开。但掰开与否不影响药物疗效，对患者没有影响。

建议患者为了家人的健康，在服用无论是进口还是国产硫唑嘌呤时最好都不要掰开。但考虑到该药在实际使用过程中的剂量调整，如遵医嘱服用必须掰开时，则建议患者自己操作，不要让家人代劳! 长期使用时，如果患者不便自己操作，建议家人佩戴手套及口罩等保护措施！

参考文献

[1]国家药典委员会编.《中国药典》，2020版，第四部.

[2]Mohammadi O, Kassim TA. Azathioprine. 2020 May 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. PMID: 31194347.

[3] National Institute for Occupational Safety and Health. Preventing pccupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/.

[4]张瑞学,郝志英,王莉,李青.医疗机构抗肿瘤药物职业暴露的调查分析[J].中国药物与临床,2019,19(18):3093-3094.

[5]夏培元.职业暴露抗肿瘤药和其他危险药物对医务人员的危害及防护[J].药物不良反应杂志,2008,10(5):335-339.

作者简介

胡帮芹 重庆医科大学附属第二医院药学部药师。

毛   强 重庆医科大学附属第二医院药学部药师。

审核专家

钱   妍 重庆医科大学附属第二医院药学部副主任药师。