张琪：脾气虚清阳不升证的治疗经验
导读：李东垣认为脾气下陷则清阳不升，属于内伤证，并创立补中益气汤、升阳益胃汤和益气聪明汤，以此辨证治疗由脾气虚而致的清阳不升证。三方同中有异，本次课程张老通过临床病例为我们详细讲述了三方在临床中的应用经验。
脾气虚清阳不升证这个就不属于胃病的范畴了，这个病多数都能见到气虚、四肢倦怠乏力，不能劳动，一过劳了就喘气，不思饮食，脉沉弱或虚大无力，舌润，也可见身热心烦、自汗恶寒、头痛口干等。这是李东垣的学说，说劳逸饮食过度伤脾，清阳不升。李东垣的《脾胃论》是有特殊的发现，用升清阳的药，脾胃清阳不升了，四肢就没有力量，全身倦怠，懒言恶食，不能吃东西，这个就是用补中益气汤，组成：黄芪、人参、白术、甘草，这都是甘温益气健脾的，一个是益气，一个是健脾，特别是黄芪和人参补气，白术健脾，甘草那是益气健脾，为治脾胃内伤的主药，为增强脾胃升阳的功能，用柴胡和升麻，这不是国家又培养200名国家级名中医嘛，就是多读几本书，读四部医典还有课外的书也读，就是李东垣的书也读呀，对脾胃病有一定的认识，你看从张仲景以下，历代对中医学都有发展，李东垣认为脾气下陷则清阳不升，属于内伤证，倦怠乏力。
我就遇到不少这样的病例，懒言恶食一点不假，你们不管读谁的书，都要看原著，原著那是实践经验，他看过那种病，是那种症状就写下来了，写下来以后对我们有指导意义，别看后面注解、评价那一大堆结果那都是虚的东西，实的东西就是那么几句话，多读点书读原著，《伤寒论》也好《金匮要略》也好，其他医术也好都读原著。原著就是这么说的：“少气懒言恶食倦怠”，病人一点精神也没有，来了以后就说：“我一点力量也没有，全身没有力量，气短，说话也不愿意说”，懒言恶食嘛！不愿意说话，说话得费力气呀，没有力气怎么说呀，懒言、恶食，吃东西不愿意吃，没有食欲，见东西就烦，还有烦躁，这就是补中益气汤证，这个我用过好多。李东垣那时候是金元战火纷乱，正是金朝大举侵犯中原，生灵涂炭，饥饱饱饥，现在没有这种情况了，但是喝酒喝的特别多，生活不规律，晚上打麻将不睡觉，同样也属于劳逸过度，这个病真不少见，我遇到好多好多。
某公司的一个总经理还是董事长，三十多岁，不到四十岁，怎么就治不好，就是没有一点力量，气短乏力倦怠，身上发热，体温37度多，总是低烧，全国都查了，北京上海都查了没查出什么问题来，说是神经官能症，但是病人不能工作，烦躁，后来没办法了看中医，经别人介绍来哈尔滨找到我，我给看了一下，我一看就是补中益气汤证。我问了问说：“你生活怎么样？”他说晚上应酬，应酬就是陪着客人吃饭喝酒、玩啊、打扑克、打麻将这类的。
他自己说弄了一身病，结果现代医学查了一遍也查不出什么问题来，也不是结核也不是其他病，没查出来，我一看是补中益气汤证，我就给他用了这个方子，病人当时在哈尔滨我们医院住院了，用了一个月以后病人就明显的大好，连续用药，我说你得连续用药，不能嫌药苦，就继续吃，因为这个病不可能三两付药就大好，只能是稍稍减轻，因为劳逸伤脾，气虚，吃了一个月后来就好了。
所以这类的病不少见，而且现代医学西医还查不出来，所以这也是中医独立的特点。好多的病西医都查不出来，我一天看门诊很多都是西医查出来没办法的要找到中医，当然我也不是都能给治好；再一个就是西医院诊断不清楚的找到中医治疗，有时候中医也可能治的挺好。所以我们中医的功底得深，得多看几本书，现在不提倡多读几本中医的经典嘛！我在北京参加会的时候，我们局长介绍说是走了一些个中医院，看了一下，多数中青年中医都是中医功底差，中医功底差就治不好病，疗效就差，疗效不高中医的特点就很难发挥，这样就是说我们得从中医古典医籍开始，我看中医国家局这提倡，现在看出有些奏效了，有些中青年都往中医书上用功了，过去光靠学西医那些东西好像国家不是这么提倡，导向还是往中医方向导，这是完全正确的。
你本身是中医，我们不反对西医懂得东西多一些，知道西医的东西更好，但是中医方面功底得好，你功底不好你就治不好西医治不好的病。西医能治的你也能治，西医治不好的你也不能治，那逐渐逐渐你这医院就没有特点了，自己就走向不好的道路了。将来你这医院有啥特长，哪些病你有特长，你能不能解决西医治不好的病，你没有特殊的东西你这医院就没有啥意义了，所以广东为什么搞得那么好，人家有特殊的东西，而且特殊的东西很多。
我看广东这地方的中医学术气氛也非常好，这是非常好。现在我也没有调查，全国的中医（水平怎么样），说给了八个名额，去了十四个，最后勉强讨论了四个，一看中医功底不行，得多读点书，多读点书吧，更要结合实践，你光补中益气汤学了，你不用，不用你就不熟，不熟你见了就不认识，不认识那书就是白读，所以理论要结合实践就是这么个意思。
我再介绍就是补中益气汤治疗发烧，找不出什么原因来，就是发烧，而且发烧还很厉害，是一个教英语的女老师，就是发烧，是班主任，从早上起来一直教到晚上七八点钟，十点钟才回家，发烧查不出来，38度几，我一看就是个补中益气汤证，用了以后就有明显的好转，连续吃两周以后就治愈了。还有一个病例是个小伙子，我看病也不是那么准，有时候也看不准，低烧，烧的很厉害，病人有点发冷、头有点痛，开始我以为是外感来的，我好用柴胡达原饮，舌头发白，有白苔，还有点恶心，就觉得是外感来的热。在西医院都没查出来，你放心（这会找中医来看的）都已经用了抗生素了，各种抗生素都用了烧不退才找的中医，我就给他用的柴胡达原饮，过去我用这个治外感发热是很有效的。
这次SARS病毒不就是用达原饮奏效了吗，柴胡达原饮更好，原方《瘟疫论》上有柴胡，我给他用了柴胡达原饮后没有效，吃了7付药没有效果，病人发热甚至更高了39度，完了又找上我了，我一看这小孩挺胖的，体重也挺高，看着很健康，怎么一上楼就喘呢，呼呼的，后来一摸脉，挺大，但是是虚大，诊脉是中医的特殊的。虚大无力，一按时间长了就没力跳动了，这属于内伤发热，但是有舌苔，加有湿热，我就给他用了升阳益胃汤，升阳益胃汤有黄连、半夏，因为他又恶心不愿意吃东西，不像补中益气汤，补中益气汤是完全没有热象的，舌苔就看出来了，升阳益胃汤证是有舌苔的。
升阳益胃汤我用的很多，有一个几年烧不退的，我给他用升阳益胃汤治愈了，也是一开始用别的药不效，后来用升阳益胃汤，升阳益胃汤这个方子有什么特点呢？就是既有补的药（参术芪），又有清热的药（黄连、半夏），还有淡渗利湿的药（泽泻、茯苓），有升有降，羌活、防风、独活这是升阳的药，所以有补有清，有升有降，看李东垣的方子药味多但是结构非常严谨。升降补清利，所以效果非常好，这个方子特别有效。我用它治疗一个久泻，这里有病例。
不少病人有结肠炎，西医诊断过敏性结肠炎，一吃东西就要泻，这样硬补不行，就用升阳益胃汤，这是夹有湿热，有时候有黏液便，这时候用升阳益胃汤就有效。还有就是治疗肾炎，肾炎有时候水肿，大量的水肿消退了就是老有轻度的浮肿，舌质红舌苔白，全身无力乏力，血浆蛋白低，尿里有蛋白，用升阳益胃汤效果也挺好，过去我治疗不少这类病例，现在有时候还用这个方子。我们学古人的东西吧，得把它变成自己的不一定用原方，有时候就随证加减变成自己的东西，方子的结构明白了，比如说什么药升阳，为什么用防风、羌活？不是用它祛风，使用它升阳，李东垣方子的特征就是在补药当中加一些风药，风药不是用它祛风，是用它升阳。
黄芪和防风、羌活、独活用到一块不是祛风，因为脾是主升清的，脾气不升所以这些个症就出现了，所以用了防风以后清阳一升这个病就好了，要不怎么叫升阳益胃汤呢，这个方子的意思就是这。升阳益胃治疗久泻效果也好，治疗肾病综合症也有效果，但是不是说有的肾病综合症都有效，得辨证属于清阳不升湿热的用这个，再有就是低烧低热属于脾胃虚弱的有效。
还有就是属于脾虚证清阳不升的眩晕症，这个是常见的，这个我就用益气聪明汤，也是李东垣的方子，特点就是这个药有蔓荆子，蔓荆子在唐容川的《本草问答》就提出来，说别的药都是降的，比如说苏子、白芥子，诸子皆降，唯蔓荆子是升阳升清的。为什么它能升清呢？因为它是中空的，别的子里头都有子，这个药它是升清，它中空。这个治疗气虚、清阳不升的眩晕，头眩耳鸣，眼睛看东西发花啊，我遇到不少这类的，一看西医诊断就是脑供血不足，中医诊脉脉沉弱无力，同时也有虚弱倦怠乏力类似补中益气汤的症状，全身倦怠乏力。
我们哈尔滨有一个公司驻深圳，在深圳工作，工作量挺大，也是个女同志，才三十几岁吧，就得眩晕症，昏厥了两次，后来没法子了回到哈尔滨了，用西药就是说供血不全，点那些扩张血管的药也没有效果，后来回哈尔滨找中医看，（我）一看就是这个。《内经》上有这么句话啊，“上气不足，脑为之不满，耳为止苦鸣，头为之倾，目为之眩”，上气不足，脑子的气上不来，头昏目眩就出来了。这个特征是脉弱，没有力量，这个证里脉就很重要了。
一看就是个虚弱，中医望闻问切四诊合参，一般血压都低一些，血压只作为一个参考吧，这类证我治疗的时候就一个是用益气聪明汤健脾理气升阳，一个是补肾，因为这个病多数都有腰酸腿软肾虚的症状，所以加上补肾的药合起来治，这个治疗的效果也很好，而且老年性的患者也不少，并不是光年轻的，老年患者属于中气不足、清阳不升的头晕目眩用益气聪明汤也是有效的。
你们可以看看李东垣的《脾胃论》还有《兰室秘藏》，《兰室秘藏》里益气聪明汤写的很清楚，还有一个是《东垣世效方》，都是他的方子，这个书非常好，他的方子下面都有注解，什么什么情况下用这个方子，益气聪明汤这一条他是这么写的：“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣”，内障就是眼病，眼病分内障外障，外障就是红肿热痛，内障就是眼睛属于脾，因虚致病，我治糖尿病合并视网膜病变，眼睛看东西不太清，往往用这个方。
这个方跟补中益气汤不同的地方就是它用白芍，用芍药，芍药是敛阴的药，敛阴柔肝，白芍最能柔肝。肝开窍于目，这个病眼睛是看东西不清，发花，所以用芍药柔肝，敛阴柔阴，所以这是和升阳益胃汤和补中益气汤都不同的地方。它不是说升阳的药一大堆都是升阳，它有区别，有共同性也有不同的地方。耳鸣这个方子也有效，属于气虚耳鸣的这个方子非常好使。还有黄柏苦寒清相火，芍药敛阴，益气升阳为主，辅以敛阴合营，清相火，为本方与其他补气升阳法的不同之处，这一点很重要，应该弄清楚。
所以症候也不一样，升阳益胃汤治久泻这个就不行，这个治眩晕好，升阳益胃汤治眩晕就不行。所以各方有各方的特点。李东垣说：“五脏精气皆上注于目”，精气不能走入于后，就出现头眩、目胀、耳鸣诸证，益气聪明汤是其代表方，就是人参黄芪补益中气，其气上行头部，刚才不是说“上气不足，脑为之不满，耳为止苦鸣，头为之倾，目为之眩”，这是《内经》上说的，他也是根据内经来的。葛根、蔓荆子升清阳，同时又为了防止益气升阳引动肾中之伏火，所以用黄柏泻相火，芍药敛阴合营，有升有降，升为主降为辅，再据经验辅以补肾之剂疗效又佳。
另外这个方子治疗重症肌无力也有效，我遇到几例，一开始用补中益气汤重用黄芪也有效。是一个河南新乡的女孩，到东北去找。眼睛治好了几次反复了几次，她说她总爱看电视一看电视过累眼睛就下垂了就回不去了，一开始我用补中益气汤和升阳益胃汤两个方子交替用，重用黄芪，但是她这个眼睛总不能根除，一看电视时间一长眼睑就下来，后来我给她用的益气聪明汤，连续吃就治愈了，后来就没犯，我说你也别过劳也得注意，以后配着丸药用了。这个女孩现在很好，现在上大学了。
再有就是久泻，久泻我方才说了。这个是吉林的一个学生患泄泻一年多了，每日泻十余次，泄泻不消化伴肠鸣身重，不欲饮食，吃东西也不行，有时候还恶心，体质非常消瘦，体重是51公斤，倦怠乏力，舌红苔薄，曾经用中西药治疗均没有明显的效果。经由白求恩医大附院肠镜检查没有结果，以后就找到中医来了，根据中医辨证属于脾胃清阳不升下陷的症状，就是《内经》说“清气在下，则生飧泄”，他说不敢吃东西，一嚼着东西就要泻。
我就给他用了这个方子加了一点收敛的药，诃子、乌梅、肉蔻，收敛养阴，因为久泻都伤阴，不论你脾胃怎么虚都已经伤阴了，因为他久泻呀，现在就说脱水，实际中医说伤阴了，加点诃子最好，诃子散又是一个方，诃子散治滑泻，这个方子百用百效，连续泻不止，重用诃子，这个药不热是收敛的。滑泻日久就得收敛了。张仲景《伤寒论》里有赤石脂禹余粮汤，赤石脂也是收敛的，但是我用诃子用的比较好，多用点也行，重用到20~25g也行。过去咱们演员、京剧演员、歌唱家嗓子干，都含着诃子，诃子敛阴。这个病例看一看就行了。
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