紫杉醇、白蛋白紫杉醇、脂质体紫杉醇，肺癌患者该怎么选？
作为经典的化疗药物，紫杉醇这个名字相信很多患者都听过。它的应用非常广泛，在乳腺癌、肺癌、胃癌等癌症的化疗中都有着重要的地位，它也是从植物中发现的天然抗癌药的典例。
但与绝大多数化疗药不同的是，紫杉醇却有好几身“皮肤”——除了本体紫杉醇之外，还有紫杉醇脂质体、白蛋白结合型紫杉醇这两种剂型。三种不同的紫杉醇有哪些区别，治疗的时候又该怎么选择呢？我们今天就来解释一下。
首先从抗癌原理上讲，这三种紫杉醇是没有区别的，都是发挥紫杉醇微管蛋白抑制作用的抗癌药物。癌细胞会不断分裂增殖，而微管蛋白在有丝分裂中起到很重要的作用，抑制住它，癌细胞就会被卡在分裂过程中，从而被消灭掉。
那为什么会有三种不同剂型的紫杉醇呢？这得从紫杉醇水溶性比较差这个特性说起。由于难溶于水，普通的紫杉醇需要用聚氧乙烯蓖麻油进行溶解，配制成注射液，但是聚氧乙烯蓖麻油进入体内后会降解，从而引发过敏反应。
患者的过敏反应主要表现为面色潮红、胸闷气喘、荨麻疹、低血压甚至是呼吸困难等症状，有少数患者过敏程度会非常严重，甚至可能致死。因此在临床使用紫杉醇前，患者需要接受抗过敏的药物预处理，这显然是比较麻烦的。
资料参考：化疗后犯神经病了吗？肺腾讲堂 | 化疗药（一）紫杉醇与长春瑞滨
紫杉醇脂质体和白蛋白结合型紫杉醇，就是为了解决普通紫杉醇的副作用，被开发出来的两种新剂型。先说紫杉醇脂质体，它是将紫杉醇包裹在由磷脂和胆固醇组成的脂质体微粒中制备出来的，最早在我国获批并开始临床应用。
这样一包裹，就不会再出现聚氧乙烯蓖麻油降解导致的过敏反应，从而大幅降低了紫杉醇化疗的副作用。从疗效来看，紫杉醇脂质体治疗肺癌，和传统紫杉醇基本相当[1]。不过药物说明书仍然建议，患者在治疗前接受药物预处理。
白蛋白结合型紫杉醇开发的初衷，也是为了降低副作用，改善给药效果。其实它的全名应该叫纳米白蛋白结合型紫杉醇，顾名思义，就是用纳米尺度的白蛋白来结合紫杉醇，只是简称中省略掉了纳米两个字。
用白蛋白的原因：
首先，结合白蛋白解决了紫杉醇的可溶性问题；
其次，白蛋白在人体内负责运送营养物质，而癌细胞对营养的需求本身就比正常组织更多，因此对白蛋白的摄取量也更大，这就会让更多的紫杉醇进入癌细胞；
最后，白蛋白并不属于人体内的“异物”，不会引起强烈的免疫反应。
因此从理论上说，白蛋白结合型紫杉醇不仅解决了副作用大的问题，还在疗效上比普通的紫杉醇有一定优势，这也是有临床实践证明的。比如普通紫杉醇治疗胰腺癌是没有效果的，但用白蛋白结合型紫杉醇的疗效就很不错[2]。
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在肺癌治疗上，一项专门的临床III期试验显示，白蛋白结合型紫杉醇对比传统紫杉醇，并不能显著延长患者的中位生存期（OS）和无进展生存期（PFS），不过白蛋白紫杉醇组的客观缓解率（ORR）稍高一些，副作用也明显更少[3]。
但是在临床具体确定用量时，白蛋白紫杉醇和普通紫杉醇是有区别的，因为两种药物的有效性并不一样。普通紫杉醇溶解在聚氧乙烯蓖麻油当中，进入到体内需要从胶束当中释放出来，这种释放其实是存在不确定性的，有时候药物会被困住。
因此在临床上，会出现普通紫杉醇的使用剂量和患者体内的药物浓度不成正比的现象。而白蛋白结合型紫杉醇就不同了，当使用剂量在100-300mg/㎡范围内时，患者体内的药物浓度，是和用药剂量成正比的。
换句话说，白蛋白结合型紫杉醇的可控性更强，方便医生对患者的用药剂量进行精准调节。而从药物吸收来看，注射等量的白蛋白结合型紫杉醇和普通紫杉醇到动物体内时，癌细胞对白蛋白结合型紫杉醇的吸收量，也比普通紫杉醇高33%[2]。
更容易控制、吸收量更大，而且副作用还更低，因此从理论上说，白蛋白结合型紫杉醇在使用上，可以比普通紫杉醇更加“放得开”，实现高剂量、高疗效、低毒性的用药，而且30分钟就能完成给药，也比普通紫杉醇的3小时快得多。
在治疗乳腺癌上，白蛋白结合型紫杉醇的这些用药特点体现得最为明显，它的推荐用药剂量达到了260mg/㎡，也不需要进行药物预处理。而普通紫杉醇和紫杉醇脂质体的推荐用量都只有135-175mg/㎡，还得做麻烦的预处理。
不过要说明一下，乳腺癌的大剂量应用是白蛋白紫杉醇的特例。在治疗其它实体肿瘤时，白蛋白紫杉醇的最大耐受量一般不超过150mg/㎡，在肺癌治疗中由于要联合铂类药物化疗，推荐剂量最终确定为100mg/㎡，这也足够保证疗效了。
虽然白蛋白紫杉醇相比普通紫杉醇，有着很多的优势，但它的价格也比普通紫杉醇高得多。不过近几年，部分省份已经将白蛋白紫杉醇列入医保名录，从而一定程度上减轻了患者的经济负担，此外一些国内药企也开始生产白蛋白紫杉醇。
此外2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）的肺癌诊疗指南更新中，也对脂质体紫杉醇在肺癌治疗中的应用做了更新，推荐级别上升到最高的I级（2A类证据）。那么作为肺癌患者，应该如何从三种紫杉醇中作选择呢？
我们的建议
1、如果所在省份把白蛋白紫杉醇列入了医保名录，或者医保能够覆盖报销，那么就优先选择高效低毒的白蛋白紫杉醇；
2、如果不能报销，那么选择紫杉醇也不会明显影响疗效，但需要就过敏反应等副作用及早与医生沟通；
3、而紫杉醇脂质体目前还是乳腺癌患者应用较多，肺癌患者也可以酌情考虑。
参考资料：
1.Wang X, Song L, Li N, et al. Pharmacokinetics and biodistribution study of paclitaxel liposome in Sprague-Dawley rats and Beagle dogs by liquid chromatography-tandem mass spectrometry[J]. Drug Research, 2013, 63(11): 603-606.
2.Blair H A, Deeks E D. Albumin-bound paclitaxel: a review in non-small cell lung cancer[J]. Drugs, 2015, 75(17): 2017-2024.
3.Socinski M A, Bondarenko I, Karaseva N A, et al. Weekly nab-Paclitaxel in Combination With Carboplatin Versus Solvent-Based Paclitaxel Plus Carboplatin as First-Line Therapy in Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: Final Results of a Phase III Trial[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(17): 2055-2062.