内镜与微创导管引流治疗自发性小脑出血的远期疗效对比
引言：
近年来，微创技术已被广泛应用于自发性小脑出血(SCH)患者的治疗，包括内镜下血肿清除和微创导管(MIC)抽吸。然而，我们仍然需要可靠的证据来验证这些技术的效果。为了探讨两种技术在治疗SCH中的远期疗效，唐都医院神经外科团队对这一问题进行了回顾性研究。主要结果和次要结果分别是6个月后的死亡率和改良Rankin量表(mRS)评分。结果发表在2021年2月的Translational Stroke Research杂志。
文献地址： https://doi.org/10.1007/s12975-020-00827-8
研究背景
自发性小脑出血(SCH)是脑出血(intracranial hemorrhage, ICH)中最少见的一种类型，约占所有ICH病例的9-10%。可能由于不同的治疗策略，导致报告的死亡率从20到75%不等。
由于后颅窝是一个狭窄的空间，血肿占位效应引起的梗阻性脑积水、脑干压迫、脑疝和脑组织周围水肿是急性期预后迅速恶化的主要危险因素。更重要的是，既往研究表明，早期手术干预可降低伴有脑干压迫、脑积水或直径3cm血肿的SCH患者的死亡率。
然而，在过去，枕下开颅一直是SCH的主要干预手段。近年来，随着微创技术的发展，内镜血肿清除、微创导管(MIC)等微创方法在临床中得到了广泛应用。
迄今为止，没有临床研究对SCH患者内镜下血肿清除和MIC外引流的长期结果进行比较。我们进行了一项回顾性研究，分析比较这两种手术技术治疗SCH的疗效。
研究方法
研究目的：比较自发性小脑出血(SCH)患者在发病后48h内分别接受MIC和内镜下血肿清除6个月后的临床预后。
回顾唐都医院神经外科2015年7月1日至2018年6月31日所有小脑血肿患者的病历。根据以下选择标准对患者进行筛选。
纳入标准：患者年龄≥18岁
CT证实为小脑出血
血肿直径3cm
患者在感染后48 h内行内镜下血肿清除或MIC
排除标准：出血主要由创伤、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、缺血性梗死出血性转化、脑淀粉样血管病等继发因素引起。
多发性小脑出血或并发脑出血。
患者在发病前就有晚期痴呆或残疾。
患者发病前有严重的器官(心、肝、肾、肺)功能障碍。
患者在发病前因共病被确诊为恶性疾病或预期寿命不足6个月。
同时有一种严重的传染病(艾滋病毒、结核病等)。
患者合并凝血功能障碍或正在使用抗血小板或抗凝药物。
患者正在怀孕或哺乳期。
患者或家属拒绝随访。
干预措施：
1.MIC血肿外引流
头颅CT扫描以确定血肿的位置。然后将引流管置入血肿腔内，用5ml注射器缓慢抽吸血肿。
术后行CT扫描，确认引流管位于血肿中心。将溶解在2ml生理盐水中的2万单位尿激酶通过引流管注入腔体中心。然后，将引流管夹紧4小时，再重新打开。术后每24小时复查一次CT，评估血肿残余量，确定引流管何时拔出。
2.内镜血肿清除
以接近血肿中心，避免损伤静脉窦、脑干及皮质重要部位为原则，在颅骨上制作直径为1cm ~ 1.5 cm的骨瓣。在硬膜外层做一个适当的切口，使用穿刺套管建立微创手术通道。在完成止血后，内窥镜鞘被缩回，使其达到进入血肿腔的三分之一。使用凝血吸引管吸出血肿。引入内镜观察残余间隙，确保血肿清除，无持续出血。
结果评价
主要结果是6个月的死亡率。次要结果是6个月时采用改良Rankin量表(mRS)评分评价长期神经功能状态。不良事件，包括再手术，再出血，脑积水，颅内感染和肺部感染，也被记录。
研究结果
对2015年7月至2018年6月唐都医院神经外科收治的192例SCH患者进行回顾性分析。最终，内镜下血肿清除患者27例，MIC外引流患者25例入选本研究。
基本特征
数据的统计特征见表1、2。MIC组中位年龄为68岁;内镜组为66岁。MIC组和内镜组术前GCS平均评分为9.00±3.07和10.11±2.56。MIC组的平均发病时间为17.19±7.79 h，内镜组的平均发病时间为23.03±23.83 h。MIC组术前平均血肿体积为21.56±8.64 ml，内镜组术前平均血肿体积为21.91±7.21 ml。
MIC组术后平均血肿体积为11.13±4.05 ml，内镜组术后平均血肿体积为2.74±2.63 ml。MIC组术后平均血肿清除率为44.1%±17.7%，内镜组为86.7%±11.8%。MIC组在拔除导管前平均血肿残余体积为4.30±2.96 ml。MIC组术前的术区周围水肿体积(PHE)为9.96±5.60 ml，内镜组为9.93±8.10 ml。MIC组术后PHE均值为18.09±11.23 ml，内镜组为22.48±11.76 ml。MIC组在拔管时，平均PHE为26.87±10.81 ml。
在本研究中，MIC组平均ICU住院时间为7.32±4.33天，内镜组平均ICU住院时间为6.81±4.85天。MIC组术前GCS≤8患者在ICU平均住院时间为8.21±4.32天，术前GCS＞8的患者在ICU平均住院时间为6.18±4.26天。内镜组术前GCS≤8的患者在ICU平均住院时间为8.50±3.37天，术前GCS＞8的患者在ICU平均住院时间为5.80±5.39天。存活患者中，MIC组平均ICU住院时间5.27±2.10天，内镜组平均ICU住院时间6.43±4.73天。
MIC组11例患者，内镜组23例患者存活到术后6个月。幸存者中位年龄MIC组为66岁(43-73岁)，内镜组为66岁(40-79岁)。MIC组和内镜组术前GCS平均评分分别为10.27±3.38和10.48±2.39。MIC组平均发病时间为19.64±9.08 h，内镜组平均发病时间为22.82±24.29 h。MIC组平均术前血肿体积为20.09±7.73 ml，内镜组平均术前血肿体积为21.06±6.91 ml(表2)。
组间平衡分析涉及性别、年龄、术前GCS评分、发病与手术间隔、去骨瓣减压术等变量。结果显示，无论在整个队列还是幸存者中，MIC组与内镜组之间，这些变量均无显著差异(表3)。
结果评估
MIC组和内镜组的6个月死亡率分别为56.0%(14/25)和14.8%(4/27)。MIC组2例入院时深度昏迷，术后无好转，术后不久死亡。一例患者因再出血在紧急开颅减压术后不久死亡。4例患者术后没有改善，并停止生命支持。7名患者出现了相关的医疗并发症，并在长期护理机构中死亡。内镜组有2例患者在内镜下血肿清除后出现神经系统恶化，然后行开颅减压术。其中一人在再次手术后不久死亡。两名患者在内镜下血肿清除后并没有改善。一名患者在长期护理机构中死亡。
在幸存者中，MIC组患者中有81.8%(9/11)，内镜组患者中有71.9%(17/23)在术后6个月神经功能良好(mRS评分≤2)。MIC组不良事件3例(再出血2例，再手术1例)，内镜组不良事件4例(肺部感染2例，再手术2例)。
单因素分析是为了评估术后的长期预后，并确定哪些变量应该被纳入多因素分析模型。内镜组的死亡率明显低于MIC组(P = 0.0018)。此外，初始GCS评分≤8的患者死亡率高于初始GCS评分≥9的患者(P = 0.0061)。然而，在存活患者中，没有发现与6个月mRS评分相关的变量(表4)。
采用多因素logistic回归模型分析手术方式对死亡率的影响(表5)。MIC组的死亡风险是内镜组的4.346倍(95% CI 1.056-17.886)。术前GCS评分≤8分的患者死亡风险是术前GCS评分≥9分患者死亡风险的7.328倍(95% CI 1.723-31.170)。
研究结论
在我们的队列中，与MIC外引流相比，内镜下血肿清除显著降低了SCH患者的6个月死亡率。这些初步结果为进一步进行大规模、前瞻性、随机化研究提供了依据。
讨论
在过去，枕下开颅是小脑出血的主要外科治疗方法。然而，随着技术的发展，微创技术对SCH患者的治疗效果较好。在本研究中，6个月的总死亡率为34.6%(18/52)，在文献报道的20-50%的死亡率范围内。然而，将患者细分为不同的治疗组后，MIC组的死亡率为56.0%(14/25)，明显高于内镜组的14.8%(4/27)。
既往研究报道MIC外引流是一种安全有效的治疗选择。例如，Mohadjer等报告的6个月后死亡率为7.1% (1/14)，Lee等报告的长期死亡率为3.8%(1/26)。然而，这种低死亡率可以解释为更小的血肿体积和入院时较好的神经系统状况。我们的结果表明，当SCH患者入院时血肿量大，神经系统状况较差时，MIC外引流不是理想的选择。
我们之前报道过，与MIC外引流相比，内镜血肿清除可以显著降低基底节出血患者的6个月死亡率。然而，在存活的患者中，只有22.4%在6个月时实现了良好的神经功能恢复(mRS评分≤2)。与基底神经节出血的不良神经预后不同，大多数存活的SCH患者随后经历了良好的神经功能预后。在本研究中，76.5%(26/34)的患者在6个月时神经功能恢复良好(mRS评分≤2)。上述数据表明，一旦SCH患者度过了急性期，他们有很高的可能性实现良好的神经恢复。因此，探索最佳的手术策略对这些患者尤为重要。
据我们所知，支持SCH患者内镜血肿清除的证据是缺乏的。最近Khattar等报道了6例SCH患者使用Apollo或Artemis neuroevacuation Devices进行内镜下血肿清除的结果。在他们的研究中，死亡率为33.3%(2/6)，未记录手术并发症。更有趣的是，在我们的队列中发现了更低的死亡率(14.8%)，并且只有2名患者需要随后进行开颅。这些研究表明，内镜下血肿清除可以作为一种合理的治疗方式以替代传统手术治疗SCH患者。然而，需要进一步的研究来阐明这项技术的围手术期风险与获益比。
SCH患者的意识障碍很大程度上归因于脑积水和/或直接脑干压迫。越来越多的证据表明，术前较低的GCS评分是SCH术后不良预后的一个重要危险因素。Wu et al.证明术前GCS评分≤8是死亡率的一个强有力的预测因子，GCS评分≤8的SCH患者在最初7天内死亡风险升高32倍。Chang et al.显示6个月死亡率与GCS评分≤8有显著相关性。目前的研究发现,GCS评分较低(≤8)是6个月后死亡率的预测因子。值得注意的是,将术前GCS评分≤8的患者分成不同的治疗组，内镜组的死亡率为30.0% (3/10),而MIC组为71.4%(10/14)。这一初步结果表明，内镜下血肿清除甚至可以降低术前昏迷的SCH患者的死亡率。然而，这些结果仍然需要在更大的队列中进行研究。
译者：伏鹏飞，四川广元人，华山医院神经外科博士，师从胡锦教授，主要从事中枢神经系统损伤修复及神经重症的临床和科研工作。