妇人脏躁，不是甘麦大枣汤那么简单
提到脏躁，我们首先想到的应该都是甘麦大枣汤。
然临床所见之脏躁，非甘麦大枣汤之独证。
回归临床，结合症状与病机，治法用药也有不同。
今天，小师妹分享的是全国首批名老中医朱南孙教授、当代名老中医何世英老先生、安徽名中医谌运甫老先生临床治疗脏躁医案3则，供临床优秀中医师参考学习。
力 匕
平肝清热.养心宁神治愈产后脏躁
朱南孙 | 案
阝 勹
廴 匚
陈某，女，30岁。
初诊：1977年4月10日。
主诉及病史：今年2月5日第一胎钳产，出血颇多。产后失眠焦虑，自恐不能维续生存，对婴儿亦不知所措，失望悲观，胡言乱语。
服大量镇静剂后，神疲目糊畏光，自汗烦热，口干不思饮，纳呆，胸闷痰多，大便次数增多。
诊查：脉细数，舌淡苔白厚腻。
辨证：产后气血虚弱，脾胃失和，痰湿阻滞，清阳不升。
治法：健脾和胃，化痰开窍。
处方：
陈胆南星9g，菖蒲9g，淡远志6g
陈皮6g，制川厚朴4.5g
川黄连3g，生地黄12g，丹皮9g
茯苓皮9g，生米仁12g，杏仁9g
车前子12g，六一散12g（包煎）
5剂
二诊：4月16日。
10日当晚行经，惊恐失眠，过量服水合氯醛，昏睡，瞳孔放大，住院灌洗肠胃。
数日来胸闷，心烦气促，神疲目涩畏光，大便溏薄，咽喉如有物阻，咽食时食道隐痛。
脉濡细微数，舌淡苔白腻。
产后气血虚弱，脾胃失和。
治宜健脾和胃，养心宁神。
处方：
制川厚朴3g，陈皮6g，白术6g
茯苓9g，首乌藤30g，合欢皮12g
淡远志6g，淮小麦30g，炙甘草4.5g
磁朱丸12g（包煎），龙牡各30g
6剂
停服镇静剂。
三诊：4月21日。
神志清晰，对答如流，能处理一般家务。纳平，大便溏薄，感口苦咽干。
脉濡细，舌暗苔薄腻有齿痕。
治同前意。
处方：
陈皮6g，姜半夏6g，白术6g
茯苓9g，淮小麦30g，炙甘草4.5g
合欢皮12g，淡远志6g，首乌藤12g
龙牡各30g，磁朱丸12g（包煎）
酌情于临睡前服利眠宁及谷维素各2粒。
四诊：5月3日。
昨起完全停服西药镇静剂，能入睡四五小时，醒来头胀，面部潮红；
一般生活琐事能自理，但仍悲观抑郁，目涩心烦。
脉数带细，舌暗苔薄有齿痕。
肝血不足，心失濡养，则虚火上扰，神无所主。
治宜平肝清热、养心宁神。
处方：
陈胆南星9g，石菖蒲6g
丹参9g，煅茯苓9g，首乌藤12g
合欢皮12g，广郁金9g，淡远志6g
桑椹12g，枸杞子9g，淮小麦30g
龙牡各30g，陈皮6g
3剂
五诊：5月6日。
神情尚佳，纳呆，有时便溏，近来能逗小儿嬉笑及处理小儿事务，仍多思虑。
脉细，舌质暗，苔薄腻。
心脾不足，肝肾阴虚。
治宜健脾养血、宁心镇神。
处方：
陈皮6g，白术6g，淮小麦30g
炙甘草4.5g，合欢皮12g
淮山药12g，朱茯苓12g
首乌藤12g，淡远志6g
枣仁9g，磁朱丸12g（包煎）
7剂
————
————
按语
本病由产后出血引起，气血大虚，五脏失养；
其人本多思虑，心脾先损，脾虚不能生血，则心血不足，神不守舍，乃致失眠忧思，符合《金匮要略》脏躁之证。
初诊后当晚过量服安眠药中毒，急诊入院灌肠，脾阳大虚，水湿内停，阻滞中焦，故胸闷咽梗、纳呆便溏。
复诊时虚羸不堪，治以二陈汤合甘麦大枣汤加减。
方内姜半夏、陈皮、远志温化痰湿，
川厚朴宽胸散满，
白术、朱茯苓健脾养心，
淮小麦、炙甘草甘温养心，
首乌藤、合欢皮、龙牡、磁朱丸平肝镇神。
全方健脾和胃、养心宁神。
并嘱酌情加服西药利眠宁及谷维素，以防失眠。
三诊时脾气略振，能正常进食，病情好转，仍进原方药。
四诊时神情正常，问诊时对答如流，并对婴儿已有兴趣，逗儿嬉笑，但仍欲无故忧思。此阴血不足、肝失条达。
本次治法宜着重心、肝二经，复加胆南星化痰开窍、平肝清心；
菖蒲芳香开窍、聪耳目；
二味除治痰湿壅闭以利脾运外，且能引补养之品通心入窍，起安内攘外作用。
如此阴血足，五脏得养，虚火平伏，神乃安矣。
力 匕
疏肝降逆.调和心脾法治愈脏躁
何世英 | 案
阝 勹
廴 匚
朱某，女，37岁。
初诊：1983年11月3日。
主诉及病史：素有神经衰弱，于1983年初因嗔怒而心烦意乱，胸膈憋闷。
至5月某日洗澡后回家，觉心中烦躁不安，周身无力，并出现不自主的大哭大笑，约达半小时之久。
2个月后又复发作，且较前为重，以后则每日均发作。
承德某医院诊为神经官能症，给服大量镇静剂，但效果不著，反而病情加重。
现日发数次，甚至询问病情即可发作。
患者思想压力很大，有厌世之想，走路需人搀扶，生活不能自理。
诊查：兹诊患者神清，表情淡漠，懒言，多太息，纳可，二便正常，心肺及各项检查未见异常，舌润、尖红、苔白微腻，脉沉缓。
辨证：肝郁气逆，心脾不和，病属脏躁证。
治则：治拟疏肝降逆，调和心脾。
处方：
菖蒲10g，灯心3g，郁金10g
莲心5g，竹叶10g，紫贝齿15g
珍珠母30g，厚朴花10g
佛手花10g，代代花10g
青皮5g，茯神10g
二诊：
服药1周，胸膈堵闷减轻，未见哭笑失常，仍时有烦躁太息，精神不安。
治法不变。
三诊：
病情继续好转，已能上班工作，惟食后腹胀，大便不畅，苔白微腻。
心神虽已安定，肝郁亦渐缓解；
惟湿浊中阻，滞脾乏运，清浊难分，改拟祛痰理气为主。
处方：
瓜蒌20g，薤白6g
青皮5g，厚朴花10g
佛手花10g，香附米10g
谷麦芽炭各10g，莲心5g
菖蒲10g，紫贝齿25g
7剂
四诊：
腹胀大减，一般情况较好，舌苔薄白，脉沉略滑，仍宗上法化裁。
处方：
醋柴胡5g，青皮5g，瓜蒌20g
紫贝齿25g，竹叶5g，朱茯神10g
合欢花10g，薤白10g，厚朴花10g
谷麦芽炭各10g，桑叶10g
五诊：
腹胀消失，一般情况好，停药观察。
————
————
按语
患者大怒伤肝，肝气凌盛，横逆犯脾，肝逆夹痰上冲，扰动神宅，心火不降，弥漫于清净之府，心神浮动，形诸于外，乃为脏躁之证。
历来诸家对脏躁之治，多宗仲景甘麦大枣法以调理心脾，而本例则为肝郁气逆，不适于单纯用甘麦大枣汤补虚。
何老洞察病机，故以疏肝降逆为主，调和心脾为辅。
方用菖蒲、郁金、青皮疏肝解郁，紫贝齿、珍珠母降逆安神。
莲心、茯神安神定志，灯心、竹叶清心火以宁神宅。
厚朴花、佛手花、代代花助运健脾，降中有升，使清浊各顺其道，以成斡旋之势。连服匝月，终至痊愈。
力 匕
舒肝解郁.养血安神法治愈产后脏躁
谌运甫 | 案
阝 勹
廴 匚
余某，女，28岁。
初诊：1985年3月6日。
主诉及病史：患者于产前曾浮肿，经妇幼保健院诊为“中度妊娠中毒症”。
已于2月7日产婴，出血较多，于2月30日艾水洗浴后，即出现意识模糊，自言自语，时有哭笑。
诊查：现将近满月，恶露犹未净，面黄浮肿，贫血貌，严重失眠，梦多。
舌体胖嫩口淡，边有暗红斑，苍白不华，脉沉细微弦。
辨证：证系先有气郁，后由产后血虚引起诸症。
治法：拟舒肝解郁，佐以养血安神法。
处方：
炒柴胡6g，西当归15g，炒杭芍15g
抚川芎10g，川郁金10g，菖蒲10g
紫丹参15g，粉丹皮12g
青龙齿15g（先煎），紫贝齿15g（先煎）
北沙参15g，大寸冬15g
5剂
二诊：3月11日。
药后神志清楚，不再自言自语，哭笑无常亦止，自我感觉良好，唯稍感全身微痛，食欲虽增，但消化仍差，舌脉同前。
原方去沙参、寸冬，加广橘白10g。5剂。
三诊：3月18日。
面微浮，肤痒，子宫脱垂，脘微痛，均属虚象，再拟益气养血法。
处方：
炙黄芪30g，潞党参15g
炒白术15g，西当归15g
茺蔚子15g，仙鹤草15g
炒杭芍15g，潼白蒺藜各10g
广木香10g，炙甘草10g，龙牡各15g
5剂
另：五倍子30g，分3次煎水熏洗阴部。
四诊：3月25日。
前方药继进，面浮、肤痒、子宫脱垂已除，仍稍感少腹沉坠，全身无力，失眠，舌边暗斑已大减，脉细。
系气虚未复，血尚未和，再仿前方加减。
处方：
炙黄芪30g，西当归15g
潞党参15g，焦白术15g
炙甘草10g，绿升麻6g
春柴胡6g，炒杭芍15g
茺蔚子15g，黄精15g，藿佩梗各10g
7剂
————
————
按语
患者因妊娠中出现浮肿，产后又出血过多，以致气血两虚，五脏失养，故出现精神症状，后又出现面浮肤痒、子宫脱垂、失眠等症，
均属心脾大虚，神不守舍，故先投舒肝解郁，佐养血安神法；
后以大剂补益气血佐升举和胃而收效。
胡希恕老先生曾说过，甘麦大枣汤，所针对的脏躁是为治疗虚证而设。
因此，在临床，我们不能被书本中记录的知识所禁锢了，任何理论都来源于临床实践，在辨病的同时，辨证与病机也是不可省略的。
只有药对了证，对了病机，才能有我们想要的疗效。
看完以上三个案例，您对脏躁的临床治疗是否有了新的收获与体会呢？