中医主治医师考试之喘证

喘证

　　喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

　　要点一　概述

　　喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳。”提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。

　　明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·喘》提出：“在肺为实，在肾为虚”。林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。

　　喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，现代医学中如喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　（一）喘证的病因

　　1.外邪侵袭

　　2.饮食不当

　　3.情志所伤

　　4.劳欲久病

　　（二）喘证的基本病机及转化

　　喘证的发病主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。

　　喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）喘证的诊断要点

　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　（二）类证鉴别

　　1.喘证与气短

　　两者同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

　　2.喘证与哮病

　　喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难。正如《医学心悟》所说：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”喘未必兼哮，而哮必兼喘。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　慢性阻塞性肺病

　　1.症状

　　原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。慢性阻塞性肺病急性感染时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和（或）高碳酸血症，重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状。

　　2.体征

　　胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气。

　　3.实验室及其他检査

　　（1）X线检查：胸片显示胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。

　　（2）胸部检査：胸部CT可以很好显示小叶肺气肿、肺大泡的大小和数量，估计肺大泡区域肺气肿的程度。

　　（3）肺功能检查：FEV1/FVC<70%，而FEV1 %预计值<80%，可明确诊断为COPD。

　　同时根据FEV1 %预计值下降的幅度还可对COPD的严重程度进行分级：

　　Ⅰ级（轻度）：FEV1 /FVC<70%，而预计值FEV1 %≥80%。

　　Ⅱ级（中度）：80%> FEV1 %预计值≥50%。

　　Ⅲ级（重度）：50%> FEV1 %预计值≥30%。

　　Ⅳ级（极重度）：30%> FEV1 %预计值，或50%> FEV1 %预计值伴慢性呼吸衰竭。

　　（4）动脉血气分析：早期可见轻度至中度的低氧血症，晚期可同时出现高碳酸血症。

　　（二）鉴别诊断

　　1.慢性阻塞性肺病与喘息型支气管炎

　　慢性喘息型支气管炎一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后多可缓解。慢性阻塞性肺病是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后仍可以存在，以气喘活动加重为特点。慢性喘息型支气管炎长期反复发作可以并发慢性阻塞性肺病。

　　2.慢性阻塞性肺病与支气管哮喘

　　支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音。哮喘缓解后可以无喘息。而慢性阻塞性肺病，多见于老年人，是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，咳嗽气喘持续，以在平地活动时感到气喘为特点，肺功能检查支气管可逆试验阴性。支气管哮喘反复发作患者可以导致肺小气道不可逆阻塞，并发慢性阻塞性肺病。

　　要点五　辨证论治

　　（一）喘证的辨证要点

　　喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

　　实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏腑。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

　　（二）喘证的治疗原则

　　喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。

　　（三）喘证的分证论治

　　1.实喘

　　（1）风寒壅肺证

　　喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：宣肺散寒。

　　代表方：麻黄汤合华盖散加减。

　　常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。

　　加减：如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。

　　（2）表寒肺热证

　　喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方：麻杏石甘汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。

　　（3）痰热郁肺证

　　喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

　　治法：清热化痰，宣肺平喘。

　　代表方：桑白皮汤加减。

　　常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。

　　（4）痰浊阻肺证

　　喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

　　（5）肺气郁痹证

　　每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦。

　　治法：开郁降气平喘。

　　代表方：五磨饮子加减。

　　常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。

　　2.虚喘

　　（1）肺气虚耗证

　　喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

　　治法：补肺益气养阴。

　　代表方：生脉散合补肺汤加减。

　　常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。

　　加减：兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

　　（2）肾虚不纳证

　　喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

　　治法：补肾纳气。

　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

　　常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。

　　加减：肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归、五味子、诃子等。

　　（3）正虚喘脱证

　　喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

　　代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　慢性阻塞性肺病

　　1. 一般治疗

　　戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。

　　2.抗生素

　　急性加重与感染关系密切，应使用合适的抗菌药物，轻者口服，重者采用静脉滴注。一般社区获得性感染革兰阳性菌占50%以上，而医院内感染革兰阴性菌占60%～80%。常用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物，必要时根据痰培养选择抗菌药物。

　　3.支气管扩张剂

　　支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。主要包括受体激动剂、抗胆碱能药物以及茶碱类药物等。β受体激动剂常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制喘息急性发作；抗胆碱能药物常用异丙托溴铵气雾剂吸入或雾化；茶碱缓释片或控释片口服，急性发作时可以缓慢静脉点滴氨茶碱。

　　4.祛痰药

　　祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道。常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。

　　5.氧疗

　　纠正缺氧可以提高肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗。