「知识」肾病综合征并发血栓栓塞 李晖

肾病综合征是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。

由于患者血液处于高凝状态，病情需要卧床休息，利尿剂和糖皮质激素的使用等因素，肾病综合征易发生血栓和栓塞并发症。

成人肾病综合征的血栓发生率为10%-40%。对于肾病综合征并发血栓栓塞应做到早发现、早诊断、早治疗。

一.形成原因

1.血液浓缩

肾病综合征患者由于血浆蛋白(特别是白蛋白)浓度下降，血浆内水分外渗导致血管内脱水，有效血容量减少，血液浓缩。

2.高脂血症

肾病综合征时脂蛋白脂酶活性降低,致使脂类清除障碍，

同时,溶血脂酰基转移酶活性增加,此酶催化溶血卵磷脂乙酰化为卵磷脂,使血中磷脂升高,增加血液黏滞度。血液黏稠度增加，促进了血栓、栓塞并发症的发生。

3.凝血、抗凝及纤溶系统异常

肾病综合征患者大量蛋白尿导致低蛋白血症,会促进肝脏合成纤维蛋白原及多种凝血因子增加,且上述物质相对分子质量大,不易从尿中排出,在血浆中浓度升高;而抗凝因子和纤溶酶等,因相对分子质量小,尿中丢失超过肝脏合成,致血浆浓度下降，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。

4.血小板功能亢进

肾病综合征时血小板的黏附和凝集功能明显增强，有时甚至数量也增多，其变化与低白蛋白血症及高脂血症均密切相关。

5.利尿药的应用

肾病综合征时利尿药的使用使机体血容量不足，血液浓缩，血液黏滞度增加。

6.糖皮质激素的应用

类固醇激素通过抑制单核巨噬系统减少凝血因子的清除；还能增加凝血因子的活性，增高血脂含量而促进血凝作用和高凝。

7.血管内皮受损

肾病综合征时由于免疫作用使血管内皮受到损伤，胶原纤维暴露，激活了血浆中的凝血因子，进而激活内源性和外源性凝血系统，促进高凝状态和血栓形成。

二、哪些病人更容易合并血栓/栓塞性疾病

1.严重低白蛋白血症：血清白蛋白小于20～25g/L

2.抗磷脂抗体阳性

3.膜性肾病等肾小球疾病

4.存在高脂血症、血糖增高

5.老年人，尤其是已经存在房颤的老年人，血栓易于脱落。

6.既往有血栓栓塞病史或有家族史，同时存在易于形成血栓的其它高危因素，如久坐不活动、肥胖、手术后卧床等。

三、肾病综合征合并血栓主要临床表现

1.下肢深静脉血栓

最常见的是一侧肢体突然肿胀,轻者仅局部胀痛,站立时症状加重,重者则局部疼痛明显,行走困难。体检可见双下肢不对称性水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,慢性血栓可见皮肤僵硬和色素沉着等。

2.肾静脉血栓

根据肾静脉血栓形成时间可分为急性和慢性两种类型,其表现各不相同,肾病综合征并发肾静脉血栓以慢性多见。

急性肾静脉血栓表现为肾梗塞症状,如腰痛、侧腹痛(为绞痛)明显和肉眼血尿。并发急性肾静脉血栓时尿蛋白可骤增,肾功能减退。

影像学检查发现肾脏明显增大,通常1-2天内开始,一周内达最大体积。双侧肾静脉主干血栓可出现少尿和急性肾功能衰竭。

慢性肾静脉常隐匿发生,大部分患者无明显症状,常在临床筛查时发现。

临床蛋白尿往往持续不缓解或增加,可伴有镜下血尿,有时可有肾功能减退如血清肌酐升高、肾小管功能受损等。如侧支循环建立良好,肾静脉回流改善,肾功能可无明显影响。

3.肺动脉栓塞

临床症状取决于血栓的大小及对血流动力学的影响程度。大面积肺栓塞可导致突发性晕厥、低血压、休克、重度低氧血症或心跳骤停,而轻者可能无临床症状。

胸痛、咯血、呼吸困难被认为是肺栓塞的三联征,但同时具有此三联征的肺栓塞发生率并不高。研究发现,肺栓塞最常见的症状是呼吸困难,常有室息感,且难以用其他原因解释,尤其不应忽视轻度呼吸困难的患者。

胸痛发生率也较高,以胸膜性疼痛为多见,有时可放射至颈肩部,可伴大汗淋漓。

咯血提示肺梗的症状,多发生于肺梗死后24小时内,主要是由于肺动脉高压后支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血,通常呈鲜红色,出血量不多。

晕厥常是由于严重的肺栓塞所引起的脑供血不足,可能是肺栓塞最早或唯一的症状。

3.门静脉、下腔静脉血栓

患者会出现中重度腹痛，或突发剧烈腹痛，脾大、顽固性腹水，严重者甚至出现肠坏死，消化道出血及肝性脑病等。

4.突发心前区疼痛、后背疼痛、腹部疼痛等，应注意心肌梗死。

5.突发头晕，口角歪斜、舌强语蹇、步态不稳，要注意脑梗塞。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 李晖

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