CENTER-TBI 颅脑创伤患者的急性肾功能损伤：发病率，危险因素，对预后的影响
文献导读
这是一项CENTER-TBI研究，作者对颅脑创伤患者急性肾功能损伤的发病率，危险因素，和对预后的影响进行了研究，相关结果发表在2021年1月的Neurological critical care上。
DOI: 10.1097/CCM.0000000000004673
概述
急性肾损伤（AKI）是一种复杂的综合征，常见于危重病人，具有很高的死亡率。既往研究报告的创伤患者AKI的发生率存在巨大的差异，从13%到50%不等，这可能与不同研究的病例组合不同有关。最近的一项meta分析纳入了24项观察性研究，包括25182名患者，结果提示24%的入住ICU创伤患者合并AKI，其中10%需要持续性肾脏替代治疗（CRRT）。但是纳入这项meta分析的研究总体质量不高，而且具有显著的异质性。一般创伤患者AKI发病率仍存在争议，而且目前没有关于TBI患者AKI发病率，危险因素的准确数据。因此，本研究旨在评估TBI患者AKI的发生率和发生时间、相关的独立危险因素以及AKI与患者预后的关系。
方法
这是一项CENTER-TBI的相关研究，CENTER-TBI是前瞻性，多中心，观察性，纵向队列研究，涉及欧洲65个中心的4509名患者。
纳入标准：1.TBI后24小时内入住ICU；2.ICU住院时间（LOS）超过72小时；3.入住ICU后的1周至少两次测量患者的血清肌酐（SCr）。
排除标准：1.没有入住CENTER-TBI研究纳入的ICU，2.早期（≤72小时）死亡或出院；2.患者发病前已存在严重的神经系统疾病；3.入住ICU后的1周血清肌酐监测少于2次。
AKI 分期
AKI1期：在48h内，肌酐水平升至基线的1.5-1.9倍，或升高超过0.3 mg/dL
AKI2期：肌酐水平是基线的2-2.9倍
AKI3期：肌酐水平是基线的3倍以上，或超过4 mg/dL，或需要肾脏替代治疗。
预后
使用6个月时的GOSE评分来评估患者的功能预后，研究人员通过面诊，电话回访，或邮寄问卷获得患者6个月的预后状况。所有的评估者均接受GOSE的评分培训，GOSE小于5分被定义为预后不佳，反之为预后良好，我们同时评估了患者ICU的死亡率。
结果
150例（12%）患者入住ICU后1周内发生了AKI，其中100例（8%）为AKI1期，14例（1%）为AKI2期，36例3%为AKI3期。AKI发生时间的中位数为2天（四分位间距[IQR] 1–4 d）
与未发生AKI的患者相比，AKI患者受伤前肾功能不全（9.3%vs3.5%，p=0.003），和胰岛素依赖型糖尿病（6.4%对2%；p=0.004）的发病率较高。
共有786名患者接受了颅内压（ICP）监测，AKI患者接受ICP监测的比例更高（AKI=107[71.3%] vs 无AKI 679[61.1%]；p=0.019）。
入院后10天内，AKI患者的血钠峰值更高（151.34[sd 8.61] vs 146.67[sd 6.12]；p<0.001）
AKI患者受伤后的神经功能状况更差（GCS评分，瞳孔反应性）
AKI患者接受颅脑手术的比例更高 500 (45.2%) versus 91 (60.7%) (p < 0.001).
AKI患者神经功能恶化(52% vs 30.8%;p < 0.001)和呼吸功能衰竭(42.7% vs 31%; p = 0.006)发生的比例更高
AKI患者和非AKI患者使用照影剂的比例相同(AKI: 19.7% vs no AKI: 17.9%; p = 0.371).
AKI患者接受渗透治疗的比例更高，甘露醇（26%比15.3%；p=0.002）和高渗盐水（34%比25.2%；p=0.029）
肾脏病史（HR=2.41；95%CI，1.35–4.32；p=0.003），胰岛素依赖型糖尿病（HR=2.64；95%CI，1.27–5.46；p=0.009），瞳孔反应性,渗透性治疗（HR=1.79；95%CI，1.24–2.61；p<0.002），以及入院后3天血钠高于150mEq/L （HR=1.88；95%CI，1.31–2.71；p=0.001）与AKI的发生显著相关。
不同国家，AKI发生率差异较大，从34.2%到3.6%不等。为了理解这种差异，我们将国家根据AKI发生率在10%以上和10%以下分为两组，AKI发生率较高（>10%）的国家的患者年龄较大，受伤后GCS更低和，在ICU的治疗强度更高（在液体、镇静、巴比妥类药物和渗透治疗方面）。
与无AKI患者相比，AKI增加了ICU死亡率（HR=2.25，95%CI，1.51–3.37；p<0.001）和总死亡率（HR=2.4；95%CI，1.73–3.31；p<0.001）近2.5倍。此外，发生AKI的患者在6个月时出现不良神经结果的比率较高（GOSE<5）。与无AKI患者相比，比值比高3倍（比值比=3.04；95%CI，1.87–4.92；p<0.001）。
讨论分析
本研究是目前最广泛的前瞻性观察研究，对ICU收治的重型颅脑损伤患者进行前瞻性队列研究。结果提示AKI影响12%的TBI患者，发生在入住ICU早期，但很少需要RRT。AKI的发生与既往肾脏病史、胰岛素依赖型糖尿病、TBI的严重程度以及渗透治疗有关。AKI对ICU死亡率和6个月时的死亡率及神经功能预后有重要影响。此项研究的局限值得关注，首先，根据KDIGO标准，AKI的定义是基于SCr与基线比值。但在我们的数据库中，危重患者在开始和入住ICU之前没有SCr值，使用入院SCr可能会导致偏倚，因为一些患者在入院时可能已经有肾脏损伤。第二，由于缺少关于每小时尿量的信息，我们不得不仅使用SCr标准，这可能导致对AKI发病率的估计不足。第三，缺少一些重要的数据（如乳酸、脑疝等并发症，血管活性药物使用），这与评估AKI不是CENTER-TBI的主要目的有关。最后，本研究旨在评价各因素之间的关联性，但这并不意味着因果关系。
研究结论
急性肾损伤是脑外伤后的早期的现象，发病率在12%。其发生对患者6个月的死亡率和神经系统预后显著相关。ICU住院期间使用渗透疗法可能是一个可干预的危险因素。