创新药物为高血压治疗带来改变
高血压是我国乃至全世界发病率最高、负担最重的疾病之一。据最新的《中国心血管健康与疾病报告2019》数据显示：我国有约2.45亿高血压患者。
高血压治疗的目标是通过降低血压，降低心脑肾及血管各类并发症和死亡的总危险。《中国高血压防治指南》显示，我国高血压患者的治疗达标率仅为16.8％，远低于发达国家。
血压控制不达标，会带来心脏、肾脏、血管等靶器官损伤，导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、终末期肾病等临床并发症，直至死亡，给患者及家庭、社会带来负担。
健康中国2030的防治目标是：血压达标率持续提高，心脑血管疾病死亡率下降到≤190.7/10万。
高血压治疗的传统药物主要为五大类降压药物：钙通道阻滞剂，其直接作用于血管，使血管扩张，降低血压；血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，均是通过抑制人体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而降低血压；β受体阻滞剂，其作用于人体的交感神经系统；利尿剂，则通过排钠利尿，从而达到降压效果。
自上世纪九十年代，血管紧张素受体拮抗剂类降压药出现后，就基本无新的降压药出现。日前，经国家药监部门批准，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物用于了高血压治疗，这使高血压患者在治疗中又有了更多的选择。
今年5月23日和6月6日，两场针对新一类降压药物的机制、特点、临床应用的专家研讨会相继举行。中国医学科学院北京协和药物研究所吕晓希博士在会上介绍了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物的药学特点。
他说，此类药物是由两种活性成分构成的共晶药物。这样的共晶药物出现，推动2020版药典增加了共晶药物的定义。不同于固定复方制剂，共晶药不是简单地将几类药物储存在同一制剂中，而是通过特殊的化学键将这些有效成分固定在同一晶体里，并因此改变了药物本身理化性质，使药品的稳定性、溶出度、溶出速率以及生物利用度得到改变。
吕晓希博士进一步介绍，在血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物中，组成共晶体的主要成分是脑啡肽酶抑制剂和传统的血管紧张素受体拮抗剂两类药物。第一种药物能够抑制人体内脑啡肽酶对利钠肽的降解，从而增强由利钠肽所介导的内源性降压机制，这是传统五类降压药不曾涉及的生物学效应。
利钠肽降压机制主要包括肾性机制、血管机制、神经内分泌机制三种：通过排钠排尿、实现降压；作用于血管平滑肌细胞，扩张血管从而降压；抑制醛固酮、血管紧张素II的生成，抑制交感神经，实现降压。也就是说，脑啡肽酶抑制剂涵盖了传统五类降压药所涉及的生物学机制。
第二种药物是通过抑制人体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而降低血压，是经典的五类降压药之一。这类药物通常在消化道内吸收速度较慢影响了其降压效果。然而，由于共晶体的作用，使得血管紧张素受体拮抗剂的生物利用度提高了40％，让人体吸收得更多更快。
吕晓希博士还特别强调，除强效降压外，这类药物更大的获益是基于对靶器官的保护作用。一是对心脏组织重构的逆转，也就是对心室纤维化、心肌纤维化的预防和治疗作用，这在以往此类药物用于心衰的治疗中已经得到了临床广泛认可。
二是该类药物对纤维化的防治也会发生在肾脏上，并通过同时扩张入球和出球小动脉，改善肾脏血流，智能调节囊内压，保证有效滤过的基础上防止肾小球滤过率的下降。此外该类药物还可作用在肾脏足细胞及系膜细胞减轻蛋白尿。
三是对血管纤维化的逆转，也就是减轻动脉硬化，增加动脉的弹性和顺应性，既对血管起到保护作用，也通过降低前、后负荷增强了对血压的管控。由于高血压主要是通过并发症给患者带来死亡、残疾，因此对于前述脏器的保护较血压的降幅更为重要，而传统的五类降压药物在这方面并不能提供充足的保护。
与会的临床专家在两场会上介绍了新一类降压药的临床试验数据和效果。在降压方面，此类降压药物能够增强24小时控制血压的效果，在今年刚刚发表的《中国动态血压监测指南》中获得认可和推荐；同时，包括一项于亚洲开展的、涵盖1438人、其中85％为中国患者的临床试验在内的多项临床研究结果体现出，这类药物的降压效果优于传统的五大类降压药。
此外，由于这类药物对血管有保护作用，随着治疗时间的延长，该保护作用会逐渐更强地显现出来，能使患者逐渐获得更好的血压改善。因此，如果传统的五类降压药治疗不能达标，换用新一类降压药物能使患者预期获得进一步的血压降低，并使心脏、肾脏、血管等重要器官获得保护。
在两场研讨会上，20余位来自临床、药学、药物经济学领域的专家，对新一类降压药物未来在临床的应用，如何更好地患者带来的获益展开讨论。专家们普遍认为，让治疗未达标的患者尽快达标，对于患者生活质量提高、降低社会负担十分重要。
有研究显示，收缩压每降低10毫米汞柱，可使主要心血管事件风险降低20％，冠心病发生风险降低17％，脑卒中风险降低27％，心衰风险下降28％，全因死亡风险下降13％。如能充分利用国家医保谈判的机制，通过谈判降低药价并纳入报销范围，可使治疗未达标的患者增加一个治疗选择。
患者换用此类新药与原有疗法相比，直接带来的医保基金支出增加是有限的，但可使当前创新药加速审批的政策落到患者实处，降低高血压患者心血管事件发生的风险。这种风险的降低意味着因心血管事件住院带来的各项医疗费用和基金支出的降低。
因此，总体来看，将此类新药及时纳入报销范围，可能能够节约医保总支出。
作者丨王伟
编辑丨邱曼 徐德金