乳 衄
乳 衄
乳头溢出血性液体，或可在乳头或乳晕部触及肿块者，称为“乳衄”。引起乳衄的病变颇多，常见的有乳腺导管乳头状瘤、乳腺结构不良症的囊肿期及乳腺癌等。本节所讨论的乳衄仅指属于乳腺导管瘤及导管癌所致者。
乳衄的最早记载，见于清代顾世澄的《疡医大全．乳衄门主论》：“妇女乳房并不坚肿结核，唯孔窍常流鲜血，此名乳衄。”其发病原因“乃忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。”嗣后，鲜有见乳衄论述。顾氏认为乳衄者乳房并不坚肿结核，与近代对乳衄的认识有异，然其“肝热”、“脾虚”的病机论述，对指导辨证论治，至今仍有现实意义。
近代乳衄的专篇论述不多，尚未发现研究性报道。乳头溢血是乳癌的常见症状，乳衄与癌症的关系与发病年龄有关。如有乳头溢血的青年妇女，癌的发生率在5％以下；而乳腺癌伴有乳头溢血的病人中，50岁以上的妇女占64％；故本病已被高度重视， 目前普遍把乳头溢血作为乳腺癌早期诊断的一个指征。
[病因病机]
乳头属肝，乳房属脾胃，本病发生的病因及病理变化，主要在于肝不藏血、脾不统血所致。
抑郁愤怒过度伤肝，忧患思虑过度伤脾，肝脾两脏受伤，血失贮藏统摄，是发生乳衄的主要病因病机。盖情怀抑郁，肝失条达，肝气不舒，郁而化火，火扰于中，肝脏受损，藏血无权，热迫血妄行，旁走横溢，遂成本病。若忧思伤脾，脾虚气弱，气不统血，溢于孔窍，也可形成本病。若肝火亢盛，炼液成痰，或离经之血结于乳络，痰瘀交并，络脉瘀阻，则乳头或乳晕部出现结块。
现代研究认为，乳头溢血的原因，多与内分泌功能特别是垂体与性腺功能的异常，雌激素水平异常，破坏了对乳腺的生理调节有关。如导管内乳头状瘤的发生与雌激素刺激有关，其瘤体一般生长在乳腺主导管内，为单支导管发病，极少数病例可能为多支导管发病。乳头状瘤生长较快，其小乳头的分支较多，但它的蒂柄质地较脆而易断落，断落后即有出血而发生乳头溢血。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中乳衄病的诊断依据为：
1．乳头经常有血性分泌物溢出。
2．可在乳头根部触及肿块，可移动，不与皮肤粘连，挤压乳头时可见血性分泌物。
3。本病多见于中老年妇女。
4．乳头分泌物涂片作细胞学检查、乳腺导管造影，可帮助诊断。
单侧或两侧乳头溢出血性液体，或患者内衣近乳头常有血迹，而无其他原因出血者，乳腺内可触及大小不等的结块，轻轻挤压可见血性液体溢出，则乳衄的诊断可成立。如欲明确导管瘤或导管癌，可通过穿刺针吸囊内液体及瘤体组织碎片，作细胞学或病理学检查，或切取活组织作组织学检查等，以助确诊。
二、鉴别
1．乳泣 同为乳头溢液，但乳泣溢出液为乳白色液体为主，或黄色、棕灰色的浆液，无血水溢出。
2．闭经泌乳综合征 有月经稀发或闭经病史，乳头溢出液为乳汁，或挤压可见乳头有淡黄色液体溢出，但非血性液。
此外，乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张症及某些乳房感染性病变亦可能发生乳头溢血。但乳腺囊性增生病常伴有周期性乳房胀痛，并可扪及乳房内的囊性肿块；乳腺导管扩张症则在导管造影摄片时可见扩张增粗的导管；乳房感染性疾病则伴有感染的症状和病灶。临证时可根据病史、症状、体征及有关检查加以详辨。
[辨病论治]
乳腺导管内乳头状瘤的溢液以血性为多，颜色与出血后潴留在乳腺导管内的时间长短有关；出血的多少则与导管内的病变范围、深浅有关。约1乃病例能触及乳房肿块，肿块常在乳晕范围内扪及，一般为结节状，直径约为0．5一lcm大小，挤压该肿块时可见有少量分泌物自相应的导管开口处溢出。
乳腺导管内乳头状癌亦以乳头溢血为主要症状，须作针吸活检或切取病变组织作病理切片检查以明确诊断。当病人自觉症状不明显时，可据此辨病论治。
1。经验方(《山东中医杂志》1994{5)：205)
组成：柴胡lOg，白芍15g，枳壳log，香附lOg，青皮lOg，丹皮lOg，夏枯草15g，侧柏炭lOg，藕节炭lOg，生甘草lOg。
全方疏肝解郁，凉血止血，用于乳头溢血症。
脾虚者加党参、白术、茯苓等。伴血虚者加阿胶、首乌、熟地等。肝火炽盛者加龙胆草、山栀子、黄芩等。日1剂，水煎2次分服，连服10天为一疗程，停药2天后继服，症状消失后再服2个疗程，以资巩固。
一般而言，中药治疗乳腺导管乳头状瘤之乳衄的疗效较好，多能治愈，但属乳腺囊性增生病之乳衄者，疗效较差，易反复发作。
2．经验方(《实用中医乳房病学》)
组成：龙胆草9g，炒山栀9g，黄芩9g，生地30g，丹皮9g，白花蛇舌草30g，生侧柏叶30g，半枝莲30g，连翘15g，山慈菇15g，蛇莓30g，蛇大谷30g。
本方有凉血清热，泄火解毒作用。原治导管乳头状癌，症见乳头溢血，乳晕肿块者。
若肿块坚硬，加石见穿30g、三棱15g。局部破溃者，加蒲公英30g、金银花15g。乳头溢血黯红者加益母草、桃仁。溢血色淡或黄者加黄芪30g、党参15g、炒白术12g。
3．云南白药(云南白药实业股份有限公司)
本方有活血化瘀，抗炎消肿，排脓去毒作用。原治创伤出血、红肿毒疮、月经过多、产后瘀血等症。以其化瘀止血散结，故用于此。每次0．5g，每日2次。
4．小金片(《中医外科学》)
全方有破瘀通络，祛痰化湿，消肿止痛之功。原治流痰、瘰疬、瘿、岩、皮肤肿瘤等，因其功善破瘀通络消肿而用治本病。每次5片，每日3次。
5．外敷
生大黄粉以蜂蜜调成糊状外敷肿块处，功能消肿止血。主治导管内乳头状瘤。
6．手术治疗 若服药疗效不佳，乳头溢血不止者，宜予手术。如年轻患者可考虑乳腺部分切除，并作病理检查；如年龄较大，可行单纯乳房切除术；如确诊已属癌变，应施行根除性手术。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病的辨证，主要分清虚实及是否恶变。一般而言，乳头溢血鲜红，局部或可触及结块，压之胀痛，舌红或黯，脉弦者，属实证。若乳头溢血淡红或红黄夹杂，面色咣白，神疲乏力，舌淡脉细无力者，属虚证。若乳头溢血日久，呈混合性，乳房内出现肿块，质偏硬实，活动受限者，则应注意是否恶变，配合有关检查，以明确诊断。
二、治疗原则
本病传统的治疗方法以内治为主，辨证止衄为要，属肝经郁热者，宜疏肝理气，清泄肝火；属脾胃气虚者，宜健脾益气；属痰凝血瘀者，宜祛瘀化痰。若治疗无效，反复发作，或已怀疑或确诊癌变者，应及时手术治疗。
三、分证论治
1．肝经郁热证 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
(1)临床见证：乳头溢血鲜红或紫红，质稠，乳房胀痛，乳晕部或可触及结块，压之胀痛，平素性急易怒，胸闷嗳气，两胁胀闷，口苦咽干，尿黄，舌红赤或舌边尖红，苔薄黄。脉弦数。
情志抑郁，肝失条达，肝气不舒，则性急易怒，两胁胀闷；郁而化火，热灼津伤，故口苦咽干，尿黄，舌红苔黄，脉弦数；肝火循经上扰于乳，血失潜藏，旁走横溢，则见衄于孔窍，色鲜红或紫红，质稠。
(2)辨证依据：
①乳头衄血鲜红或紫红，乳房胀痛。
②性急易怒，口苦咽干，胸胁胀痛。
③舌红苔黄，脉弦数。
(3)治法与方药：
治法：疏肝理气，清泄肝火。
①柴胡清肝汤(《医宗金鉴》)
组成：柴胡、生地、当归、赤芍、川芎、连翘、牛蒡子、黄芩、栀子、天花粉、甘草、防风。
原治肝郁化热者。全方为疏肝理气解郁，清热泄火之剂。方中加入血分药，治其血热妄溢，热迫血窜，组方缜密。
血色鲜红者，加大、小蓟。衄血量多者，加三七、仙鹤草。胸胁胀满者，加川楝子、郁金、延胡索。乳房肿块者，加炙山甲片、牡蛎、夏枯草、土贝母。
②清肝引经汤(《中医妇科学》1979年版)
组成：当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川栋子、茜草、白茅根、牛膝、甘草。
原治肝经郁火之经行吐衄。以其清肝泄火，凉血止血，引血下行，故对肝火之乳衄相宜。冀志芹等用此方加地榆、藕节、槐米等治疗行经乳衄取得良效。
2．脾胃气虚证
(1)临床见证：乳头内溢血淡红色，或红黄混杂之液体，质清稀，平素多思忧虑，面色咣白，神疲乏力，心悸少寐，纳呆便溏，舌淡苔薄白，脉细缓或沉弱无力。
忧思日久，或饮食劳倦，伤及脾胃，运化失职，见面色咣白，神疲乏力，纳呆便溏，舌淡脉细无力；脾虚气弱，中州不振，统血无权，血循胃经，溢于孔窍而为衄，色淡质清稀。
(2)辨证依据：
①乳头溢血，色淡，质稀薄。
②面色咣白，神疲懒言，纳呆便溏。
③舌淡，脉细无力。
(3)治法与方药：
治法：健脾益气，摄血止衄。
①归脾汤(《校注妇人良方》)
组成：白术、茯神、黄芪、桂圆肉、酸枣仁、人参、木香、当归、远志、甘草、生姜、大枣。
原治心脾两虚者。全方为补益之剂，健脾养心安神，脾气健，中州振，则运化、统摄复职；心血足，则心神志安；心脾两旺，虚羸自愈。
临床运用常加茜草根、乌贼骨收敛止血。乳房有肿块者，加五灵脂、牡蛎、制南星、山慈菇。
②罗元恺验方(《新中医》1985{2)：14)
组成：白芍、柴胡、山药、首乌、川芎、海螵蛸、白及、怀牛膝、桑寄生、金樱子。
主治肝脾不和、血失统摄之乳衄。方中“以白芍、柴胡疏肝气、柔肝，山药健脾，首乌、川芎养血，海螵蛸、白及固涩止血，怀牛膝引血下行，桑寄生、金樱子固肾养血”。对脾肾虚弱，肝气郁结之乳衄更宜。
3．痰凝血瘀证
(1)临床见证：乳头反复衄血不止，色黯红，质浓稠，乳房内可触及乳核结块，压之疼痛，乳房部静脉纡曲，胸膺胀闷，舌紫黯或有瘀斑，脉沉弦或涩滞。
情志所伤，气机阻滞，或脾胃受伤，水湿不运，津液不化，聚而成痰，痰凝上焦，故胸膺胀闷，气机不舒，血滞不行，痰血交并，凝于乳络，而成乳核结块；血道受阻，血不循经，外溢而衄，反复不愈。
(2)辨证依据：
①乳头溢血，色黯红，乳房内有结块，压之疼痛。
②胸膺胀闷，乳房部静脉纡曲。
③舌紫黯或有瘀斑，脉沉弦或涩滞。
(3)治法与方药：
治法：行气化痰，祛瘀止衄。
膈下逐瘀汤(《医林改错》)
组成：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、制香附、甘草。
原治膈下血瘀气滞者。全方为理气活血化瘀之剂。气为血之帅，血为气之母，气不行则血不活，瘀不化则气难调，气药血药共用，使气血两调，各安其分。临床常加贝母、三七加强软坚散结，化瘀止血之功。
[其他疗法]
一、针灸疗法
(一)体针
1．足三里、三阴交、合谷、太冲。
2．膻中、少泽、乳根、太溪。
3．照海、复溜、大敦、蠡沟。
以上几组交替使用，重刺激，留针1O分钟，每曰1次，乳根穴患侧沿皮刺。
(二)耳针
在乳腺、肾、皮质下、内分泌等穴的压痛点上针刺，重刺激，留针20分钟，每日1次。
二、饮食疗法
1．白茅根30g，丹皮15g，牛膝3g，墨鱼200g。前3味洗净纱布包裹，加水与墨鱼同炖至熟软，去药包，加盐少许，食鱼饮汤。用于肝经郁火，肾精亏耗之乳衄。
2．冬桑叶15g，苦丁茶5g，夏枯草15g。洗净煎水去渣，加冰糖适量代茶饮。用于肝经郁火之乳衄。
[预防与调护]
一、预防
1．本病的发生和发展与情志失畅，肝郁气滞有关，因此宜注意和谐情志，稳定情绪，乐观开朗，愉悦心志，豁达大度，避免各种精神刺激，并注意劳逸结合。
2．及时诊治，查明病因，警惕恶变，尤其是早期癌症。 、
二、调护
1．做好心理咨询及护理，配合治疗。
2．饮食忌油炸炙博及刺激性食物，多食新鲜水果、蔬菜。
[疗效判定]
治愈：乳头溢血停止，瘤体消失。
好转：乳头溢血减少，瘤体缩小。
未愈：乳头溢血不减，瘤体增大。