中医的利器:辨证论治的基本方法

广州中医药大学    廖世煌教授

今天我想占用大家的一些时间来探讨一下《金匮要略》的辨证方法和临床应用，这个题目“《金匮要略》的辨证方法”，是结合一些著名中医药专家关于辨证论治的方法研究和我个人的体会提出来的。为什么要选这个题目？第一是因为现在全国各中医院校在教学上，对经典著作的重视程度比以前差的太远。我最近写了一本书《金匮的辨证方法与临床应用》，由人民卫生出版社出版，邓老给我提了一个序言，他说现在很多地方都不重视经典著作，其实经典著作是临床的基础，是临床必读之书，但现在很多的年轻人读了经典以后不会用经典，临床的辨证能力和治疗水平江河日下。所以我认为，现在对中医提发展、求新的情况多了，而继承少了，所以很多人毕业以后，在临床上不懂得如何用中医的理法方药去进行辨证论治，他们所想到的就是怎么样来做检查，西医诊断什么病，然后根据有关的资料对这个病来开方，基本上都是西医的思维，所以他们用中医中药来看病看不好，没有疗效。我认为这个问题的关键主要在于对中医的辨证论治还没有掌握好，他们思考的都是西医的理论，是在用西医的理论来指导中医的用药，这是废医存药，这样怎么能够在临床上医好病呢？辨证不准确不细心，只考虑西医的理论，炎症就用清热解毒，心血管病、心绞痛就用活血化瘀，用这些理论来指导中医的用药，我认为十个有八个都是失败的。

现在有人提出要废除中医，昨天晚上我看了凤凰电视台，在争论伪科学的问题。其中有一个全国很著名的科学家，他就说中医的理论，特别是阴阳五行理论是很荒谬的，一个人跟金木水火土有什么关系？马上就有很多人辩驳他，其中有一个可能是名老中医，他说你提出这个问题说明你对中医是不了解的，或者是一知半解的，你这种思维是最低级的认知，即使你是科学家，但你对中医不了解又怎么能说中医的理论不科学？前段时间出现一些人叫嚣废除中医的，我在想他们为什么要废止中医？主要的问题就是他们对中医的理论不了解，对中医的现状、历史，对中医从古到今在临床上治好了多少病人他们不知道。更重要的是这个老先生可能是自学了几年中医吧，看病时可能中医的理论是对着书本上来抄，看了张三不行、李四不行、王六也不行，都没有效，所以恼羞成怒，骂中医不行。事实上，他根本就还没有进门，不知道中医的精华——辨证论治的实质多么重要，所以他用起来没有效就骂中医，为什么不骂骂自己？是自己做医生做的不行还是中医不行？当然，中医不可能全部病都医好，它也有很多缺点，但西医有没有？西医不一样有很多病不能医好？既然都说西医科学，为什么还有那么多病不能治好，说明西医里面也有问题，也有缺点。所以你对中医不能够求全责备。

所以作为一个中医，特别是学过经典著作的人，一定要掌握辨证论治的方法，经典著作都是辨证论治的基础，它里面的每一条条文所讲的都是辨证的要点，所以是临床的必读之书，中医的经典是树根和树干，后世的内科学是树枝和树叶。现在也有一股错误的导向，认为内科学包打天下，经典著作可以不要了，我认为这是错误的。所以我选这个题目主要就是讲一讲关于《金匮要略》是怎么辨证的。我认为要在临床上取得疗效，最重要的就是辨证的准确，要辨证准确就要细心、细致，这些经典著作给我们提供了很好的临床辨证方法。要用好经典著作，要用好《金匮要略》的理法方药，要从哪里开始？必须从辨证开始。我们学经典著作不是单纯用它的方，更重要的是要学它的辨证方法和理论，只有临床辨证准确了才能够用的上经方。学过《金匮》的人都知道，《金匮》是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病及部分外科和妇产科疾病进行辨证论治的典范。这点大家都很清楚，那么你学习了《金匮》以后要在临床上能够运用，最重要的是要知道它是怎么辨证的，掌握辨证论治的方法，是提高临床能力十分重要的条件。

讲到辨证，主要是介绍我在临床实践中的体会。在临床上我也走了很多弯路，毕业出来以后刚开始也是坐冷板凳，因为没有病人找我看，原因第一是病人不了解，第二是自己也知道刚从学校毕业出来没有多少料子，特别是临床辨证的方法还没有完全掌握。虽然经典著作也学过，内外妇儿都学过，但是基本的东西没有掌握。因此，我在临床上每看一个病，在下班回去以后，对一些比较重和比较疑难的病例，都要反复的去想，不单是反复的想，而且不断的找以前学过的经典著作，《伤寒》、《金匮》、《温病》，不断的去复习，还学习别人是怎么辨证的，为什么别人有疗效而我没有或者疗效不好，所以我看了很多辨证论治的书，特别是北京中医药大学秦伯未教授的著作，还有方药中教授写的《辨证论治七讲》等等关于辨证论治的书籍，根据这些书的提示，我逐渐用他们方法在临床上不断的进行体会、验证、总结。我认为临床上要学会《金匮要略》的辨证论治方法，首先必须要学习中医的辨证论治的基本方法。所以在讲《金匮要略》的辨证论治之前，我先对辨证论治的基本方法进行论述。

辨证论治的基本方法

中医的辨证方法有很多，我体会最深的有下面两个常用而且有效的方法：第一是抓主症明兼症法，第二是综合分析辨证法。这两种方法是最重要的，而且这两种方法也贯穿在《金匮要略》辨证方法里面。

（一）什么是辨证论治

在讲到辨证方法之前，我想先讲一讲什么是辨证论治，对这个“证”字，言字旁的证，对它的涵义有很多说法，有人认为它是证候群，有人认为是症状，有人认为是证据。我个人的看法是辨证的证就是指证据，就跟审案一样，要定这个人的罪就一定要找出足够的证据，那么我们中医的辨证也是一样，要下结论，要判断这个到底是什么病？什么证型？病因是什么？病机是什么？就必须要找到证据，这个证据包括了各种的症状、体征和产生这个疾病的病因，或者是发病的条件，甚至还包括这个病人曾经吃过什么药，吃了药以后有什么变化，现在的情况怎么样，这些都是证据。所谓辨证就是拿到足够的证据，就是收集患者的各种症状、体征、脉象、舌象，包括他发病的病因和变化的过程等等，来进行分析、辨别、归纳，从而做出正确诊断的过程。经典著作的条文对于症状的叙述是很精炼的，但是临床上病人的病情是很复杂的，很少按照原文所讲的症状而原封不动的使用某条方，这个机会是比较少的，当然也不是没有，但是临床上大部分情况都是要经过细致的辨证以后做加减，通过不同的加减来适应不同病人的需要，这样才能收到疗效。所以辨证的时候一定要运用中医的理论来进行分析、辨别、归纳，这个过程就叫做理，就是用中医的理论来进行分析和归纳。所谓论治就是根据辨别诊断的结果，包括病名、病因、病机，或者是病位、病性，从而制定出治疗方法的过程，我们立法一定要根据他的病因、病机来制定。然后根据这个法来选方用药，这个选方用药的过程就称做方药。我认为中医必须要具备理、法、方、药这四个字，离开了这四个字，用西医的理论去指导中医的用药就是废医存药，是很难收到效果的。

（二）辨病和辨证的关系

中医的辨证论治就包括辨病、辨证这个理的过程，通过辨证，第一辨出是什么病，然后再进一步辨出是什么证型，也就是说病机是什么，在《金匮要略》里面一个病有很多个方药，譬如胸痹病的主症，如“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，这是典型证状，用栝蒌薤白白酒汤，那是不是所有的胸痹病人都可以用栝蒌薤白白酒汤？当然不是，所以张仲景就又出了一个栝蒌薤白半夏汤，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。有的病人是“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，这是寒气引起的胸痹，那就不是栝蒌薤白白酒汤或栝蒌薤白半夏汤所能适应的了，而是枳实薤白桂枝汤或者是人参汤。所以每一个病都有很多方药，就是因为同一种病在不同人身上出现的病机不同，因为年龄、饮食、体质、性别等方面的差别，同一种病在不同人身上有不同的病机表现，因此就不能够用一条方来治疗所有的这种病，那么这个就是辨病和辨证的关系。大家都知道胸痹心痛是用栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤，或者枳实薤白桂枝汤，或是人参汤这些来治疗，但是不是临床上所有的人都可以用这些方呢？也不一定。譬如有一个男性54岁的病人，他每次跟别人吵架后都会感觉到胸闷、胸胀而且胸痛，闷痛，甚至一天可以发作四五次，每次发作都是3~5分钟。从病因上来说，它都是每一次跟别人吵架才发生的，同时伴有头晕、口苦、口干、失眠、梦多、饮食减少、短气、舌红苔黄、脉弦数这些症状，那么对这个病人，我们就不能用《金匮要略》的栝蒌薤白白酒汤或栝蒌薤白半夏汤来治疗，很明显的，从病因上来说，他是由于恼怒伤肝、肝气郁结，从症状上来说是明显的肝郁气滞、肝郁化火、肝脾不和的表现，所以对这个病人可以用小柴胡汤跟栝蒌薤白白酒汤或者栝蒌薤白半夏汤合并，或者是加减。因此同一种病在不同人身上的病机是不同的，是有千差万别的，用方必需要做加减，必须要根据病人的具体情况来进行立法、选方。

中医的辨证包括辨病和辨证两个方面，辨病首先要进行辨病，所以《金匮要略》对每一个病都提出了它的主症，就如刚才提到的胸痹的主症，还有狭义痰饮病的主症“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，支饮病的主症“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，这些都是指出了一个病的主症。临床上我们进行辨病和辨证，首先是辨病，其次是辨证，即辨证型。我认为辨证比辨病更重要，如果你诊断了这个人是什么病，却不再进一步的辨证，而就用这个方来去治疗，那么疗效肯定会受很大的影响。所以中医的辨证和辨病的关系是：辨病是辨矛盾的普遍性，辨证是辨矛盾的特殊性。普遍性是指所有患这个病的人他们共同的，或是病机、或是症状上的共同点，也可以说是矛盾的共性，而特殊性则是指不同的人患了这种病以后有病机上的不同，或者是病因上的差别。而我们中医治疗必须要针对矛盾的特殊性，只有针对特殊性才能够出疗效。所以现在有些科研研究一条方治疗西医的什么病，文章里写的疗效很好，80~90%的都有，这个方法我认为是不太可取的，理由就是针对性不强，除非你所选的病人都有这条方所适应的病因病机，要不然就不会有效。我们在临床上辨证的时候往往都是辨病和辨证同时进行的，首先要明确是什么病，把病人很多复杂的症状缩小到某一个范围里面，就像你要找某个人就要知道这个人在什么地方，然后在这个病的范围里面来再进一步的进行辨证，辨出它的病因和具体的病机，而且在辨证过程中需要很细致的把每一个症状，每一个体征，舌、脉等方方面面都必须要分析清楚，这样才能够做到正确的诊断，这个就是辨证和辨病的关系。

必须要说明的是，中医的辨病和西医的辨病是有很多差别的，不能拿西医的病名来指导中医的用药，更不能拿西医的理论来指导中医的用药。西医是属于还原医学，它对人体的研究就是从脏腑、组织，然后研究到细胞，细胞上不能解决问题就跑到分子学去，到物理化学里面去寻找，所以它是还原医学，它诊断疾病必须要借助很多检查，除了病人的症状，发病的过程，还要借助很多辅助的检查，包括抽血的、B超、CT、MR等，有些检查一次都一万多块钱，当然它对病情的诊断是比较明确、比较详细，这点是无可否认的。而中医对疾病的认识，我认为是比较接近于系统论，什么是系统论呢？系统论科学最基本的就是，认为世界上一切事物，主要是物质，都是由大小不同的系统所组成的，而每一个系统都是由两个以上的要素所组成的。譬如说水是由氢原子和氧原子两个要素组成的，而这两个要素组成系统以后，这个系统的性质并不是组成它的要素之间的简单相加，它的性质已经发生了很大的改变。系统论认为，这些要素之间存在着很多复杂的相互关系，是不能够分割的，而这个系统组成了以后，跟外界又有千丝万缕的联系。那么中医对疾病的认识，对人体生理的认识也是这样，最起码中医认为人体的系统是由肝、心、脾、肺、肾五大系统所组成的，这五个系统之间都是相互联系的，如相生、相克、相乘、相侮等联系，所以中医是一个系统论科学，它对人体生理病理的认识和研究方法跟西医不一样，所以不能够拿西医的理论来来解释中医，两者的方法不同。所以我在这里主要是提出，我们中医的辨病，西医也要明确是什么病，但是两者是有差别的，不能够混为一谈。

（三）两种基本的辨证方法

接下来讲临床上最常见的辨证方法，我认为最重要，也是首先要掌握的有两种，第一种是抓主症，明兼症法，第二种是综合思维法，这两种方法如果掌握好了，在临床上用得熟悉了，那么对病人的所有的症状就会自自然然的很细心进行辨证。

1、抓主症明兼症法

抓主症、明兼症是什么意思呢？就是从主症和兼症两个方面去进行辨证。第一步是从主症辨，譬如这个病人发热是他的主症，那么必须要在发热这个主症里面进行初步的辨证，首先看他发热的时间有多久，如果发热是一周，或者是十天八天，那么一般来说多考虑为外感发热，然后是了解发热有什么特点，如果是午后开始热，热势比较高，那么我们可以想一想中医的经典著作中午后出现热势比较高的疾病有哪些？《金匮》里面提出“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”，就是说风湿病就可以出现午后发热比较高的，另一个是《伤寒论》六经辨证的阳明病，阳明里实证也是午后才会出现高烧的，那究竟是属于哪一种？是属于风湿病还是属于阳明里实证，到这里还不能够完全的肯定。其次我们从病人汗出以后热不解的症状来看，这种情况多数是风邪夹杂湿邪，因为湿的本性就是重浊粘腻，所以虽然有汗出，风气去了但是湿气不去，正如痉湿暍病篇原文所讲的“但风气去，湿气在，是故不愈也”。所以从主症来辨，发热一周，午后热甚可能是风湿，从汗出热不解这个特点来看也是湿邪所引起的，通过对主症的特点一辨，初步的反映可能是风湿在表。第二步是明兼症，病人有恶风的症状，于是我们把恶风跟发烧结合起来，发热一周，午后比较甚，而且现在又有恶风的症状，这样一联系，那么这个病人肯定就不是病在阳明里实证，因为他有恶风，很可能是风邪在表，同时患者体倦乏力、食欲不振、食后腹胀腹痛、腹部隐痛、大便不畅、小便短赤、舌红苔黄、脉滑细，对这些症状依次来分析，体倦乏力多由湿邪内阻，阻碍气血运行所引起，食欲不振就是因为脾为湿邪所困，运化功能失职，食后腹胀是气机阻滞，食阻气滞，腹部隐痛也是由于食阻气滞不行，虽然是便溏但是大便是不爽的，这个是湿邪化热，小便短赤也是湿邪化热，舌红是里热，苔黄腻或者是黄白相间也是里湿化热的现象。所以从这个兼症里面把他每一个症状进行辨别，最后得出的一个综合结果，就是里湿化热而且气机阻滞。第三步是诊断，诊断就是《金匮》所讲的湿病，风湿在表，里湿化热，而且有气机阻滞，这是它的病机。第四步立法，立法必须要根据病机来进行，要宣肺祛风除湿，还要清热利湿行气，所以这个病人如果用《金匮》里面的麻杏苡甘汤，或者用后世的藿香正气丸，效果都是不理想的，因为它的病机是表风里实，并有里实化热，而藿香正气丸的病机是表寒里湿，湿重热轻，所以现在不单要利湿，而且要清热，还要行气。所以根据这个法选方，风湿在表就选麻杏苡甘汤，里热可以选三仁汤跟黄芩滑石汤，那些合起来进行治疗。这是一个实际病例，也是用麻杏苡甘汤、黄芩滑石汤和三仁汤进行加减治疗好的。这是第一种方法抓主症明兼症法。

2、综合分析法

综合分析法适用于病人的主症不明确，或者是一个昏迷的病人，或者是病人的临床症状很复杂，在主症里面无可辨，无论拿他哪个主症都很难辨，在这个情况下就必须用到综合分析法。综合分析法就是将病人的所有的症状一个一个的进行分析，然后再把他们结合起来，辨出病因病机。例如病人表现为腹部阵发隐痛、大便溏而不爽、胃腹胀满、食欲不振、嗳气、小便黄、睡眠不佳、脉滑数、舌边红苔黄腻，按诊腹部软没有包块。那么我们从每一个症状来进行辨别，病人腹部隐隐作痛，从这个症状上来看，寒热虚实都是可以出现腹部隐痛，甚至产后妇人出血过多也会出现腹部隐痛，所以这个症状无可辨，可虚、可实、可寒、可热。问题是病人有大便溏而不爽，便溏但是拉不干净，我们在临床不能听到病人说便溏，就只知道是便溏，还要问清楚大便是不是很爽快，有没有拉不干净的感觉。如果拉不干净，虽然溏那就是溏而不爽的表现，也就是说湿邪有化热的趋势，这点是很重要的；腹部胀满是湿阻气滞，食欲不振也是由于湿阻，脾胃虚弱健运失职引起的，嗳气，吃一点东西感觉到很饱，经常要嗳气，那么这个主要是因为脾主升、胃主降，脾胃有湿邪的阻滞，气机就会出现困郁，受到困郁以后应该下行的气不能下行，不能下行就反上逆，所以他总感觉到嗳气；小便黄短是下焦湿热的表现；睡眠不好，对于这个问题我们在临床上还是必须要问清楚，这个睡眠不好是不是平常没有的？如果平常都是睡眠不好的那就不同，如果是得了这个病以后才出现睡眠不好的，因为上面很多症状都表现为一个湿热，那么这个睡眠不好肯定是湿热影响的，湿热熏蒸，影响心神所引起的，所以不要一提到睡眠不佳就认为是心阴不足或是心血不足，很多情况下湿热内阻也会引起的；脉象滑数那也是湿热；舌边红，苔黄腻也是湿热。所以综合上面所有的症状，得出来的结论就是胃肠道的湿热，湿热内蕴，气滞。那么根据这个辨证得出来的结论进行诊断，病名是湿病，证型是胃肠湿热内阻，气机阻滞，所以治疗的法则就必须根据这个病机，健脾利湿，清热行气，用藿朴夏苓汤、黄芩汤或者是黄芩滑石汤，这些联合加减。我个人很喜欢用救必应、火炭母、绵茵陈，这些药物清热利湿效果很好。

再如这个病例，一个湖南来的病人，因为得了类风湿性关节炎，慕名来到我们这里求诊，入院以后经过检查发现还有甲状腺机能亢进的现象，西医诊断的病名就是类风湿关节炎，甲状腺机能亢进症。治疗了两三个星期，没有什么明显的好转，我去看的时候，她讲了很多症状，有短气乏力，不想吃，便溏而不爽、拉不干净，有里急后重感，下肢浮肿，关节肿痛，咽喉痛，口干，心悸失眠，四肢关节肿痛。然后我就问她：你讲了这么多，你感觉最不舒服的是什么？她说：医生，我哪里都不舒服，睡不着很辛苦，心慌心跳，四肢关节又痛，很疲倦，样样都感觉到很辛苦。这个病不论从哪一个症状来辨都很难辨，所以我就进行综合辨证，她有四肢关节肿痛，还有大便溏而不爽，还有纳呆，短气乏力，这些症状结合起来一一分析。我认为这是一个脾胃虚弱，中气不足，湿邪内阻，湿郁化热，就是有湿热在里的表现；第二是她有心悸、心慌和失眠，舌红苔白而干，我就考虑这是由于心阴不足，不能够养心安神的表现；可是她又有烦躁易怒，她母亲陪着她，说她脾气很不好，很容易发脾气，口苦口干，还有心悸失眠，这些症状综合起来是一个肝心阴虚的症状；还有下肢浮肿，是由于脾虚湿邪内阻，水气留滞在四肢的表现。所以她一方面有关节肿痛，一方面有下肢浮肿，综合起来这个病人是一个肝心阴虚和心脾两虚、阴虚内热；另外她有咽喉痛、口干，这是阴虚内热加上有湿热内阻所引起的，又有阴虚又有湿热，所以阴虚有湿有热、心脾两虚，这个是综合辨证的结果。所以通过辨证我就选用养心的，生脉散加上柏子仁，养肝的我用《金匮》的酸枣仁汤去川芎，健脾方面我选用参苓白术散，因为她湿郁化热又有口苦的现象，所以参苓白术散里面我取了健脾利湿方面的药，如薏仁、扁豆、莲子，因为她有浮肿所以又加了汉防己、茯苓，还有蒲公英20g，因为有湿郁化热。那么这个病人吃了以后，到第二周查房的时候，睡眠饮食就有明显好转了，喉咙也不痛了。第三周查房时失眠心悸这些症状明显改善了，能够睡三四个小时了。这个病人就一直在病房给她调治了一个半月，先后用这个方进行加减，最后类风湿性关节炎的关节痛都明显的好转了。这个病人就是一个病情复杂的，需要用到综合分析方法的病例。

在运用经方的过程中也经常需要用到综合分析法，因为经方的每一个病，无论太阳病也好，阳明病也好，还是《金匮》的黄疸病、胸痹，或者是肺痿、肺痈这些病，都有比较多的症状，不能够单凭一个症状就去诊断，症状比较多的就必须去综合分析。譬如说小柴胡汤证，虽然原文讲到“但见一证便是”，可是我体会到，临床上不能够单凭一个症状就说它是小柴胡汤证，你能单凭一个口苦，单凭一个目眩头晕就诊断它是小柴胡汤证吗？肯定不行，这样用药效果肯定不好，我认为必须要两个或者三个以上的症状结合起来，才能够比较肯定这个病人是邪在少阳的小柴胡汤证，所以这个时候也必需要用综合分析的方法。临床上很多病，譬如说胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，有几个症状，那么也是需要用到综合分析的方法，才能够明确诊断。总之在每一个病人的身上，他所有的症状最好能够用一个病机去解释，如果一个病机解释不了的，就要用两个以上的病机来去解释，就如说刚才那个小女孩的症状，一个病机是不能解释她所有的症状，这种情况下如果只用一条方去治疗肯定就会遇到问题。这就是第二种方法综合分析辨证法。