拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥，这类疾病非常考验基本功
看到标题你想到是什么病了吗？
首先来看病例的具体情况：
现病史：患儿系其母孕1产1，出生胎龄38周，在外院产科经阴道分娩出生，出生体重3.0kg，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带无绕颈，胎盘、胎膜自然娩出完整。出生后予配方奶喂养，无溢奶，无呛咳。
2天前患儿开始出现拒食、喂养困难，伴反应差，今日开始出现抽搐，表现为双眼凝视、四肢抖动、口唇发绀、意识丧失，无大小便失禁，抽搐持续约1分钟后自行缓解，但反复发作。今为求进一步诊治，遂至我院就诊，予收住院治疗。患儿自出生以来，无咳嗽，无流涕，无气促，无发热，大小便无特殊。
个人史：患儿出生后已接种乙肝疫苗及卡介苗。
家族史：患儿其母孕期定期产检，产检无特殊，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核、艾滋、梅毒”等传染病史。
查体：反应差，呈抽搐状态。全身皮肤无黄染，未见皮疹及皮下出血点。前囟平软。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇发绀。胸廓平坦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4次/分。脐部干洁，无渗血。肛门及外生殖器未见异常。四肢肌张力增高，原始反射未引出。
治疗：入院后立即予保暖、心电监护、常频呼吸机辅助呼吸、镇静、抗感染、禁食、静脉营养及对症支持治疗。
临床思考：患儿生后不久即出现抽搐，但由于引起新生儿惊厥的病因很多，临床上需要与以下疾病做出鉴别诊断，如新生儿缺氧缺血性脑病、颅内感染、颅内出血、低血糖脑病、电解质紊乱等，遂入院后立即予完善相关实验室检查，包括三大常规、CRP、生化、凝血功能、血培养、颅脑彩超、脑脊液常规及生化、血气分析等。
实验室检查：
凝血功能、血培养、颅脑彩超未见异常。
脑脊液常规及生化、脑脊液培养未见异常。
血气分析：pH 7.20，PO2 80mmHg，PCO2 33.5mmHg，SaO2% 95%，HCO3- 13.0mmol/L，BE -14.0mmol/L。
鉴别诊断：
1.新生儿缺氧缺血性脑病
支持点：患儿反应差，出生后不久出现抽搐。
不支持点：患儿出生时无窒息抢救史。
结论：暂不考虑。
2.新生儿化脓性脑膜炎
支持点：患儿反应差，喂养困难，出生后不久出现抽搐。
不支持点：入院后脑脊液检查未见异常。
结论：暂不考虑。
3.颅内出血
支持点：患儿出生后不久出现抽搐。
不支持点：入院后头颅彩超检查未见异常。
结论：暂不考虑。
4.低血糖脑病
支持点：患儿拒食、喂养困难，出现抽搐。
不支持点：入院后测血糖正常。
结论：暂不考虑。
5.低钙血症
支持点：患儿出现抽搐。
不支持点：入院后查电解质提示血钙正常。
结论：暂不考虑。
综上所述，结合患儿病程中出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥，入院时查血气分析提示严重的代谢性酸中毒，考虑该患儿可能是临床上较少遇见的一类疾病——先天性遗传代谢性疾病。为明确诊断，进一步完善血氨检查，并外送血串联质谱和尿气相色谱/质谱检查，检查结果如下：
血串联质谱检查：丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高，提示甲基丙二酸血症或丙酸血症可能。
尿气相色谱/质谱检查：3-羟基丙酸及甲基枸橼酸增高，结合血串联质谱结果综合分析，提示丙酸血症可能。
最后，结合患儿生后早期出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥、严重代谢性酸中毒，实验室检查提示高氨血症，血串联质谱检查提示丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高，尿气相色谱/质谱检查提示3-羟基丙酸、甲基枸橼酸增高，明确诊断——丙酸血症。
所以在临床上遇见出生后不久即出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥的病人，非常考验我们临床医生的基本功。我们除了考虑常见的病因以外，千万不要遗漏先天性遗传代谢性疾病这一大类疾病，最好入院时能够同时完善血氨、血浆乳酸、血气分析等检查，有助于给我们临床医生提供诊断的线索。在此，笔者总结了有关丙酸血症的知识，与各位儿科同道一起讨论和学习。
有机酸血（尿）症是临床上最常见的一类遗传代谢病，目前已经发现50余种，而丙酸血症（propionic acidemia，PA）是其中的一种，为常染色体隐性遗传病。
本病是由编码线粒体丙酰CoA羧化酶（PCC）亚单位基因PCC-A或PCC-B突变所致。
丙酸是缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、脂肪酸、胆固醇等的代谢产物，正常情况下，丙酸在PCC及其辅酶生物素作用下转化为甲基丙二酰CoA。
但在病理情况下，PCC-A或PCC-B突变使酶活性降低，代谢不能正常进行，丙酰CoA不能转变为甲基丙二酰CoA，使丙酸在血中蓄积。PCC酶分子的PCC-A及PCC-B基因分别位于13q32、13q21-q22。
丙酸的代谢途径
丙酸血症的临床表现复杂多样，缺乏特异性，可累及神经、心脏、肾脏及免疫等多个脏器和系统。
新生儿期主要表现为严重酸中毒、呕吐、拒食、喂养困难、惊厥、意识障碍、昏迷。晚发型主要表现为发育迟缓、癫痫及运动障碍。
1、代谢性酸中毒、高血氨、血甘氨酸升高、丙酸升高。
2、血串联质谱分析：血丙酰肉碱升高，丙酰肉碱与乙酰肉碱比值升高。
3、尿气相色谱/质谱分析：尿中3-羟基丙酸、甲基枸橼酸排泄增多。
遵循临床诊断→生化诊断→酶学诊断→基因诊断的原则。
①临床诊断：根据新生儿期出现呕吐、喂养困难、反应低下、惊厥、昏迷。
②生化诊断：实验室检查提示代谢性酸中毒、AG升高、血氨升高、丙酸升高，串联质谱分析检测出血丙酰肉碱升高和（或）丙酰肉碱与乙酰肉碱比值升高，尿气相色谱/质谱分析检测出尿中3-羟基丙酸、甲基枸橼酸排泄增多。
③酶学诊断：丙酰CoA羧化酶（PCC）活性降低。
④基因诊断：PCC-A及PCC-B基因突变分析可明确诊断。
注意与新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿化脓性脑膜炎、颅内出血、低血糖脑病、电解质紊乱、胆红素脑病、新生儿败血症及其他先天性遗传代谢性疾病等相鉴别。
治疗原则为减少蓄积、补充需要、促进排泄。
1、对症治疗
①由于丙酸血症常伴严重代谢性酸中毒，表现为呕吐、惊厥、昏迷，所以对于新接诊的病人，在诊断尚未明确之前应立即做紧急处理，包括辅助呼吸、静脉输注NaHCO3纠正酸中毒、补液纠正脱水、输入葡萄糖提供提供热量等。
②由于感染常为急性发作的诱因，故应积极控制感染。
③由于有机酸及其衍生物损害中枢神经系统，必要时可进行腹腔透析、血液透析和利尿的方法去除毒性代谢物。
2、饮食治疗
限制天然蛋白质的摄入，摄入足量的碳水化合物满足机体的能量需要。选用不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的特殊配方奶粉（丙酸血症营养粉）进行喂养来减少丙酸的产生，但是由于以上4种氨基酸为人体必需氨基酸，所以特殊配方奶粉不能作为机体蛋白质的唯一来源，每日还需要额外补充少量的天然蛋白质。
4、抑制肠道内细菌
甲硝唑可抑制肠道内细菌，通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸的产生，剂量10~20mg/kg·d，分2~3次。为了避免耐药性菌群产生，间歇性或连续使用，推荐每个月1~2周治疗与2~3周暂停交替进行。同时补充益生菌（避免产生丙酸细菌）平衡肠道内菌群。
5、大剂量维生素
生物素可用于治疗丙酸血症，剂量10mg/d。
6、左旋肉碱（左卡尼汀）
左旋肉碱（左卡尼汀）能与丙酸结合，促进丙酸从尿中排出，剂量50~100mg/（kg·d）。
7、肝移植
对常规治疗不能控制的反复酸中毒或高氨血症，可进行肝移植。
绒毛或羊水细胞酶活性测定，PCC-A及PCC-B基因突变分析可做产前诊断。
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