【综述】成人股骨颈骨折PauwelsⅢ治疗进展综述
Pauwels分型是临床中对于成人股骨颈骨折分型的主要方式，根据骨折线与髂前上棘连线的夹角共可以分为3种类型。其中，Ⅰ型为夹角小于30°；Ⅱ型为夹角在30°～50°；Ⅲ型超过50°。夹角越大，患者骨折越不稳定，且预后效果越差。导致该病产生的原因主要包含了骨质疏松与高能量损伤等，严重威胁到了患者的身体健康。而在Pauwels分型患者的临床治疗中，治疗的方式主要分为4种类型，医师必须要充分了解每一种类型的方式方法，以此来为患者选择更为有效的治疗措施。
1 股骨颈PauwelsⅢ型骨折
股骨头的血供特点
股骨头的血供主要包含了3个来源，旋股内侧动脉主支之终末支外骺动脉供血给予股骨头外侧；旋股外侧动脉发出的下骺动脉供给股骨头的内下方部位；圆韧带动脉供给股骨头的凹陷部位。上述各个动脉在股骨头中均会互相吻合，其中供应股骨头外侧负重部位的上支持带动脉属于最为重要的动脉，例如该部位没有血供致股骨头坏死塌陷，进而使得股骨头最为主要的外侧柱出现崩溃，股骨头无法支撑身体的重量。旋股内与外侧动脉分支环绕股骨颈基底部位而构成动脉环，同时紧贴股骨颈，股骨颈骨折很容易出现动脉环损坏的情况。股骨头的血供多是由于后侧的旋股内侧动脉提供，因此手术切口的选择非常重要，例如损伤旋股内侧动脉则会使得血供显著降低。
股骨颈的结构与生物力学
股骨颈作为管状结构，横断面主要呈现为扁圆形，内下皮皮质坚厚，在连接股骨头与股骨干会形成两个角度，即颈干角与前倾角。通常情况下，成年人的颈干角角度大约在130°左右，前倾角的角度大约在15°左右。当颈干角处于正常状态下，患者股骨头的负荷和股骨颈所承受的应力会处于一个生理平衡状态。颈干角下降则会使得股骨头负荷降低，而股骨颈所承受的应力则会显著增加。由于股骨头、股骨颈与股骨肝会构成一个拱形的结构，除去股骨颈内侧产生的应压力、股骨颈外侧产生的张力之外，还会承受一种剪切力，患者在出现骨折之后，其剪切力的大小与Pauwels角有着密切的关系，角度越大则剪切力增大，患者产生并发症的发生率也会显著增加。
2 空心钉类
闭合复位经皮空心钉固定术
闭合复位经皮空心钉固定术主要指在不切开患者皮肤和软组织的条件下，先对骨折部位进行复位，随后再放置3枚空心钉，并尽可能地让空心钉紧贴在患者骨外侧皮质部位。这种治疗方式，是现阶段应用最为广泛的一种。根据临床研究表明，采用这种方式对股骨颈骨折患者进行治疗的过程中，只要具备良好的复位技术，便能够取得良好的治疗效果。但也有学者认为，由于PauwelsⅢ型骨折患者的剪切应力较高，这种方式无法为患者提供稳定的支持，进而使得患者术后并发症发生率较高。现阶段，国外对于这种治疗方式进行了一定的革新，即在3枚空心钉的基础上再加入1枚，以此能够取得更好的治疗效果。
切开复位空心钉固定术
这种手术方式在进行手术的过程中，首先需要切开患者的皮肤与组织，随后将其中的异物与血肿进行清除，清除完毕后对患者的骨折进行复位，随后在采用空心钉来进行固定。其优势在于能够在直视条件下进行复位，进而能够提高复位的成功率。有临床研究认为，在不稳定型股骨颈骨折患者的临床治疗中，采用切开复位的方式，往往难以达到理想的治疗效果，在切开复位满意后再采用内固定术，才是治疗PauwelsⅢ型患者的关键所在。在李英周等人的相关研究中显示，其主要针对多名移位型股骨颈骨折患者进行了治疗；在治疗过程中，将所有患者分为两组；即切开复位手术组与闭合复位手术组；经治疗后，切开复位手术组患者在术后的康复效果与股骨头坏死率中均显著优于闭合复位组。
3 钉板系统类
股骨近端空心钉锁定钢板
股骨近端空心钉锁定钢板也是临床中应用较为广泛的一种治疗方式，在进行手术治疗时，先放置4孔股骨近端锁定钢板在患者的股骨近端外侧，随后将3枚固定在股骨颈中的倒三角形的空心钉，另1枚则固定在钢板远处。这种手术治疗方式结合了钢板稳定与空心钉微创两者的特点，具有稳定性好、损伤小以及能够避免空心钉滑落等优点。根据临床研究表明，这种治疗方式在PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的临床治疗中，具有良好的治疗效果。也有学者认为，这种手术方式由于锁定结构而导致空心钉位置较为单一，无法依照患者的个体化差异来进行优化固定。
经皮加压钢板
经皮加压钢板主要采用了微创的方式来做一道切口，随后使用X线透视进行固定。这种手术方式属于一种微创手术，能够有效降低手术对于患者造成的创伤，同时也能够固定好患者的骨折部位。在宋昭君等人的临床研究中，其主要采用了这种手术方式对患者进行治疗。所有经过治疗后，均取得了良好的疗效。且所有患者均没有出现股骨头坏死的情况。在邓昶等人的研究中，其主要对比了3种内固定手术方式，在所有患者治疗后的随访结果中显示，采用经皮加压钢板内固定术进行治疗的患者。其能够尽早进行康复训练工作，减少患者的卧床时间，进而能够从侧面提高患者的康复效果。
空心钉加内侧支撑钢板内固定术
空心钉加内侧支撑钢板内固定术是现阶段应用最为广泛的一种新型治疗方式。这种手术主要采用了前侧微创切口，能够先在直视的条件下对患者骨折部位进行复位，随后将内侧支撑钢板固定在患者股骨颈前内侧。空心钉加内侧支撑钢板内固定术在临床治疗中的主要优势为，能够在直视的条件下获得良好的解剖复位，支撑的钢板则能够为患者提供良好的内固定。 在临床研究中，大部分学者认为这种采用钢板与空心钉结合的方式，能够促使张应力转化为压应力，且内侧钢板能够对抗剪切应力，进而能够有效降低患者术后并发症的发生率，提高患者的骨折愈合情况。
4 骨瓣移植加空心钉
骨瓣移植加空心钉多用于年龄较大的PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的临床治疗中。这种治疗方式主要是通过，将带血管蒂的骨瓣由股骨颈前、后方横跨骨折线进行植入，以此来为患者的骨折部位以及损伤的股骨头提供较为丰富的血供，提高患者的骨折愈合情况，同时具有较高的安全性，不会额外增加患者相关并发症的发生率。在Guanghui L等人的研究中，其主要针对PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者采用了骨瓣移植加空心钉的手术方式进行治疗，在手术治疗后的随访结果中显示，患者股骨头坏死率较低，且康复效果较好。在Yuan BJ的研究中，其主要采用带血管蒂大转子骨瓣与股方肌骨瓣移植两种方式对于成人新鲜的PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者进行治疗后。在研究结果中显示，采用带血管蒂大转子骨瓣移植术进行治疗的患者，其治疗效果显著优于采用肌骨骨瓣移植术进行治疗的患者。但值得注意的是，这种手术治疗的方式，对于医师的技术要求较高，手术困难程度较高，因此适用性较低。
5 髋关节置换术
髋关节置换术多用于年龄较大或无法进行二次手术患者的临床治疗中。有学者认为年龄在70岁以上的患者，无论患者的骨折分型情况如何，均应当采用髋关节置换术进行治疗。这种手术治疗方式能够显著提高患者的术后康复效果，有效降低其他内固定手术导致患者出现术后并发症的发生率，同时也能够防止二次手术对于患者造成的伤害，具有安全性较高的特点。在李文强等人的研究中，其主要针对76例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者，采用了小切口的股骨头置换术进行治疗。治疗后，所有患者的Harris评分均较高，由此其认为，小切口股骨头置换术在该病患者的临床治疗中具有良好的效果。但也有研究人员持有不同的意见。在杨鹏等人的研究中，其主要对患者分别采用了髋关节置换术与内固定术进行治疗，研究结果显示，髋关节置换术的主要优势在于患者能够尽早进行康复训练，降低患者长时间卧床而导致的并发症。但在其他临床指标中，与采用内固定术进行治疗的患者没有明显差异。
综上所述，PauwelsⅢ型作为股骨颈骨折患者中最为严重的一种类型，在该病的临床治疗中，包含了多种不同的手术治疗方式。而每一种不同的治疗方式均有着不同的优劣势所在，在临床治疗中，需要根据患者的实际情况，综合评估患者的骨折情况，以此来选择更为合适的手术治疗措施，进而提高患者的治疗效果，促进患者的康复。
参考文献（略）
——全文刊登于《系统医学》2020年4月第5卷第7期