胎气上逆
胎气上逆
妊娠中后期，孕妇自觉胸胁胀满，甚则气促喘急，烦躁不安者，称为“胎气上逆”，又称“子悬”、“胎上迫心”。
有关胎气上逆的记载最早见于西晋葛洪的《肘后备急方》(引自《医心方》)，书中有“治妊娠胎上迫心方”，用生曲半斤，碎，水和，绞取汁三升，分二服。又方“生艾捣、绞，取汁三升、胶四两、蜜四两，合煎，取一升五合，顿服之”。以药测证，可知前方主治由痰饮、食滞所致的胎气上逆，后方主治则是由于脾胃虚寒所致者。隋代巢元方的《诸病源候论》中“妊娠胸胁支满候”对该病的病因病机、症候进行了论述。书中说：“妊娠经血不通，上为乳汁，兼以养胎。若有停饮者，则血饮相搏。又因冷热不调，动于血饮，血饮乘气逆上，抢于胸胁，胸胁胀满，而气小喘，谓之支满。”唐代时贤《产经》中记载“治妊娠卒心腹拘急、胀满，气从少腹起上冲心烦欲死，是水、饮、食、冷气所为”。因此方用茯苓汤逐水饮，“当下水或吐便解”。宋代许叔微的《普济本事方》中“治妊娠胎气不和，怀胎近上，胀满疼痛，谓之子悬”，是“子悬”病名的最早记载。书中的“紫苏饮”已成为后世治疗子悬的传统方剂。明代李梃《医学入门》对本病的分析是“妇孕四五个月以来，相火养胎，以致胎热气逆凑心，胸膈胀满疼痛”。在前人的痰饮、食滞、气郁、脾虚、血结、冷气等病因病机学说的基础上，又提出了“胎热气逆凑。t2,”的火热致病论。明代赵献可的《邯郸遗稿》以阳虚而阴寒内盛胎失所煦立论，如“胎从心腹凑上者，名日子悬。此命门火衰，胎在腹中寒冷，不得已上就，t2,火之温暖，” 并拟理中汤、八味丸等方治之。张介宾在《景岳全书．妇人规》中进一步指出本病的病因病机是“妊娠将理失宜，或七情郁怒，以致气逆，多有上逼之证”，并结合临床指出：
“若气逆气实而胀痛者，宜解肝煎，若胃寒气实而逼者，宜和胃饮，若胃火兼滞者，宜枳壳汤，若脾虚兼滞者，宜紫苏饮。如脾虚而气不行者，宜四君汤，甚者八珍汤。若脾气虚而兼寒者，宜五君煎，若脾胃虚寒不行者，宜理阴煎。若脾肾气虚兼火者，宜逍遥散或加黄芩、枳壳、砂仁”，初步创立了辨证分型论治的基础。清代陈士铎在《辨证录》中强调了肝与本病的关系，提出“治法不必治胎气上逆以泻子，但开肝气之郁法，补肝血之燥，则胎气上逆自定”的治疗原则。唐容川《血证论》认为本病分水分、血分二者，“水分之病，由于气虚，水泛为痰，壅凑其胎，浊气上逆；……血分之病，由于血虚，胎中厥阴肝经相火上炎，举胎上逼”，丰富了对本病病因病机的认识。
综上所论，历代认为本病病因为肝郁、脾虚、虚寒、胎热等，总结和强调了肝脾与本病关系密切，在治法上亦积累了一些经验，使今天研究和治疗本病有所遵循。
胎气上逆一证临床较少见，近代研讨亦少，仅散见在现代名老中医专家的著作中。《朱小南妇科经验选》在治验病案的“按”中指出：“妊娠后期，胎儿逐渐增大，腹部膨大，胸脘部分遭受影响，稍感胸闷胁胀，气急不舒，乃病程之常，不足为病。惟在此期内遭受情志刺激，肝气夹热上逆，则胸胁闷胀现象变本加厉，渐趋严重，似有一团气块，涌塞于胸中，以致心窝闷，烦躁不安，甚至气逆而昏厥，神识模糊，不仅有碍孕妇健康，而且妨碍胎儿的安全，应急就医，以防后患。”并认为子悬属郁热者，十居其九。《点注妇人规》一书在胎气上逼中，罗元恺注释脾肾气虚兼火者，宜逍遥散，或加黄芩、枳壳、砂仁时指出，其中茯苓用量须重，以取镇静降逆止呕之效，枳壳、砂仁用量则不觼。《裘笑梅妇科临床经验选》例举了2例该病医案，认为其病因多因脾胃虚弱或肝郁犯脾，胎气壅塞，气机升降失调所致。分别以傅氏解郁汤、严氏紫苏散治疗，效果较好，可供临床参考。
[病因病机]
主要由于血气不和，以致胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹所致。诚如《沈氏女科辑要笺正》所云：“子悬是胎元上迫，良由妊妇下焦气分不疏，腹壁逼窄，所以胎渐居上，而胀满疼痛乃作”。
1．肝郁 素性抑郁，致肝气郁结，气机不畅，复因孕后胎体渐大，或增长过快，有碍气机升降，或恚怒伤肝，肝气上逆，胎气随之上逼，壅塞于胸胁，而致血气不和。发为胎气上逆。
2。脾虚 素体脾虚，孕后忧思劳倦伤脾，脾虚运化失职，加之胎体渐大或增大过快，气机升降不利，或因饮食失节，脾之升降功能失常，食滞气郁，血气不和，而致胎气上逆。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 平素有肝郁或脾虚病史，孕后复伤情志及过食壅中碍胃之品等，导致气机不畅。
2．临床表现 妊娠中后期出现胸胁胀满，如有物悬坠之状，甚则气促喘急，烦躁不安。偶有胸胁闷胀严重，甚至昏厥者。
3．妇科检查 测量腹围、宫底符合妊娠月份，胎儿发育正常。
4．辅助检查 一般无特殊检查。症状明显者可作心电图，心功能检查及“B”超监测胎儿等，以排除其他妊娠合并症如妊娠合并心脏病等。
二、鉴别
1．胎水肿满 指在妊娠4—5个月后出现胎水过多，腹大异常，胸膈满闷，甚则喘息不安为主要临床表现，检查可见腹部明显大于正常妊娠月份，腹壁皮肤发亮，有液体震颤感，胎位不清，胎心音遥远或听不到等。“B”型超声可显示羊水过多。而本病仅有胸胁胀闷，甚则喘息烦躁不安证，而无腹部异常增大症状及体征。
2．妊娠心烦 指妊娠期间出现烦闷不安，甚至心惊胆怯，临床表现以心烦为主。胎气上逆则以胸胁胀满为主。
[急症处理]
本病较少出现急症，若自觉胸胁胀闷，气促喘急，烦躁较重者，可给吸氧等对症处理。若由其他妊娠合并症所引起的，如妊娠合并心脏病、妊娠合并呼吸道感染等，则应分别作相应处置。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨妇产科临床主症 本病主症以妊娠中晚期出现以胸胁胀满，甚或呼吸迫促、烦躁不安为主要辨证要点。
2．辨病史 妊娠中晚期有精神抑郁或情志过激史，或过于劳累史，或过食滋腻碍胃之品及暴饮暴食等饮食不节史。
3．辨体质因素 多为素性抑郁、肝气郁滞型及素体脾胃虚弱型体质。
4．辨全身兼证 兼有胸腹胀满连及两胁胀痛，心烦易怒者，属肝郁为患；兼倦怠乏力，纳呆便溏者，属脾虚之病。
5．辨舌象、脉象 舌质黯，苔白微黄，脉弦滑者，为肝郁之象；舌淡胖，苔白或白腻，脉细滑者属脾虚之证。
总之，本病主要根据胎气上逆的主症结合其伴随证及舌脉进行综合分析，以辨其虚实寒热。如胸腹胀满连及两胁胀痛等为肝郁；胸胁胀满而倦怠乏力、食欲不振者为脾虚。
二、治疗原则
治疗中注意结合标本缓急，因证施治。病在肝者，疏肝解郁，理气行滞；因脾虚者，健脾益气，理气行滞。务使气顺血和而胎气上逆自愈。
三、分证论治
1．肝郁证
(1)临床见证：妊娠中后期，孕妇自觉胸胁胀满如有物悬坠之状，甚或呼吸迫促，心烦易怒，坐卧不安，舌黯红，苔白微黄，脉弦滑。
妊娠后机体处于阴血聚下、气逆于上状态。若情怀不畅，可致肝郁气滞，加之妊娠中后期胎体渐大或宫体增大过快如多胎妊娠、羊水偏多等，更有碍气机升降。两因相感，壅塞胸腹，轻则胸胁胀满不适，若情志过激，恚怒伤肝，肝气上逆，胎气随之上逼，则胸胁满闷加甚，上迫于肺而呼吸迫促，心烦而坐卧不安。舌脉均为肝郁气滞之象。
(2)辨证依据：
①胸胁胀满，呼吸迫促，心烦易怒。
②舌质黯，脉弦滑。
③有肝郁病史。
(3)治法与方药：
治法：疏肝解郁，理气行滞。
①紫苏饮(《普济本事方》)去人参加枳壳、茯苓
组成：紫苏、大腹皮、当归、白芍、川芎、陈皮、枳壳、茯苓、甘草。
本方在《普济本事方》中主治妊娠胎气不和，怀胎近上，胀满疼痛的子悬症。由于此方与本病证治合拍，又纵观古今凡治胎气上逆而由于血气失和所致者，均用其加减并获效，故予采用。惟本方中人参恐有补气壅塞之弊、不适宜本症，故去之。方中紫苏、陈皮、大腹皮宽中下气切中病机故为君药；白芍益阴缓急柔肝为臣药；当归、川芎养血和血为佐药；甘草调中为使药。再加入枳壳、茯苓增强宽胸下气，健脾消胀之功。共使气机畅顺，血气调和，升降有常，则胎气上逆自愈。
若因气郁化火，而胎热气逆者，证见心胸烦闷，口苦咽干，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦滑或弦数者，酌加栀子、黄芩、丹皮以疏肝解郁清热。
因肾阴亏虚，水不涵木，以致肝气横逆而胎气上逆者，可用一贯煎加紫苏、山萸肉。
服上方后，若标证已除，可暂停药观察，一般复发者少。若兼有阴血虚亏者可用滋阴益血之法，以培其根本，方选阿胶养血汤(《中医妇科治疗学》)，药用阿胶、生地、沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、桑寄生。
②苏梗下气饮(《中医妇科临床经验选》)
组成：苏梗、大腹皮、杭白芍、当归、川芎、黄芩、鸡内金、青皮、枳实、炒莱菔子。
此方为丛春雨之经验方。他认为胎气上逆，大都由于“浊气举胎”、 “郁气使然”，属肝气郁逆而致。本病治疗当以疏肝理气，行滞扶脾为主，缘肝喜条达而恶抑郁，务使气顺血和而胎气自安。拟苏梗下气饮即是此义也。在验案举例中，患者服上方，诸证悉平，遂告病人使用散剂冲服，即炒枳壳60g、黄芩30g共为粗粉，纱布包扎，每袋lOg，早晚代茶泡服，以缓缓收功。丛氏认为产生本病的主要原因为患者素体肾阴亏虚，孕后重虚，肾阴不足，水不涵木，而肝气偏旺，遂而乘脾，脾气壅塞，升降失常，故胸腹胀满，呼吸促迫，甚则坐卧不安。本病特点为本虚标实，故应先解郁下气以治其标，后以养阴益血以治其本。
服用上方后若标证已除，可用阿胶、生地、麦冬、女贞子、旱莲草、芦根、石斛等滋阴养血以培本。
2．脾虚证
(1)临床见证：妊娠中后期，胸腹胀满，如有物悬坠状，呼吸不畅，倦怠乏力，纳呆便溏，四肢不温，舌淡胖，苔白腻或白，脉细滑。
素体脾虚，复因孕中晚期胎体渐长，阻碍气机，出现胸腹胀满，若因情志因素，肝气犯脾，或因暴饮暴食，过食滋腻碍胃之品等，致使中宫清浊升降功能失常，壅阻于中而逼胎气上逆。
(2)辨证依据：
①胸腹胀满，如有物悬坠之状。
②兼纳呆便溏，四肢不温。
③舌淡胖，苔白腻，脉细滑。
④有脾虚病史。
(3)治法与方药：
治法：健脾益气．理气行滞。
香砂六君子汤(《古今名医方论》)加紫苏、枳壳
组成：人参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、陈皮、半夏、生姜、大枣。
《古今名医方论》中香砂六君子汤原治气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸证者。与本病证候之胸腹胀满等脾胃不和等诸症类同，是以取其健脾和胃，理气畅中之功。
若脾虚痰停胸膈，喉中痰多，口粘者，加全瓜蒌、薤白、生姜、厚朴宽胸化痰降逆。若湿浊上泛，胎气迫肺而喘息不安者，可酌加苏子、葶苈子、杏仁、枇杷叶等以泄肺降逆。若食少便溏者，加枳壳、白术、泽泻以行滞扶脾。出现气损及阳兼见阳虚不足，证见小腹发凉、形寒肢冷等，可酌加炮姜、乌药、高良姜、丁香以温阳散寒。若因脾胃蕴热，气机壅滞而胎热逆上，证见胸腹胀满，口渴口臭，尿黄便结，舌红，苔黄，
脉滑数者，酌加黄芩、栀子、白术、瓜蒌、陈皮、枳壳，以清热宽中，化痰降逆。治疗本病，应注意中病即止，不可过用或久服破气耗气之品，以免损胎伤正。在治疗过程中，亦可选配桑寄生、川断、杜仲、菟丝子等固肾安胎之品。
[预防与调护]
一、预防
孕前注意固护阴血，及时治疗耗血伤阴之疾。调和情志，饮食有节，以使气血安和，避免本病的发生。
二、调护
胎气上逆者应保持心情舒畅，饮食宜清淡而富有营养，不宜暴饮暴食或过食肥甘壅中之物，注意劳逸适度，以使气机畅达，气顺血和。
[疗效判定]
治愈：治疗后胸胁胀满诸症消失，胎儿发育正常。 ．
有效：治疗后胸胁胀满者诸症减轻。
无效：治疗后胸胁胀满诸症无改善。