腹腔镜下脾切除联合责门周围血管离断术
导读
由于肝硬化门静脉高压患者存在凝血功能障碍、门静脉周围血管迁曲扩张、血管壁薄且质地脆、管腔内压力大，及脾脏充血、肿大且质地脆等临床病理特点，腹腔镜下行脾切除联合责门周围离断术难度较大，容易导致难控制性大出血。近年，腹腔镜技术在治疗门脉高压症方面取得了不断进展，技术正在不断地成熟，已由早期的手助下腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，发展到需要扩大一个Trocar切口至4cm左右取出脾脏。本文中，扬州大学临床医学院肝胆外科柏斗胜教授将与各位同道分享改良完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的手术技巧。
在腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中，需要离断较多的组织和血管，因而要选择止血效果较好的设备。在目前众多的止血设备中，Ligasure（结扎速血管闭合系统）比较适合于腹腔镜脾切除联合责门周围血管离断术，它热损伤小，且能完全和永久闭合直径小于7mm的血管。超声刀用于凝固直径小于3mm的血管效果确切，但对于门静高压病的门脉系统的血管，其有效的凝固直径可能更小。其在该手术中，可以用于离断脾周韧带，当离断胃短血管和责门周围血管时，效果差，易发生出血。电凝钩虽然较上述两者的止血功能差，但进行无曲张血管的横向的韧带游离时，显得快速而准确（如脾结肠韧带）【图1】。
图1 电凝钩游离牌肾韧带
“金手指”是该手术过程中不可多得的用于暴露手术野的好器械，是手术能够顺利及快速进行的一个基础保障。“金手指”用于发挥暴露作用的部分是一个长方形，它在暴露过程中，通过“推、压、托”作用一个平面来实现近乎完美的暴露效果，且不易损伤器官组织、不易造成出血。
自体血回技术能为该手术保驾护航。术中使用不仅能将所出的血毫无损失地进行地回输再利用，而且将肿大的脾脏内所蓄存的血也进行了回输再利用。该类患者脾脏为肿大的脾脏，甚至是巨脾，脾脏内通常存有相当可观数量的血。自体血回输的优势在于：（1）术中能够及时即时快速地获得血源、进行血液地回输，不会因出血而导致血红蛋白值地降低；（2）能够有效地提升术后血红蛋白值；（3）避免或减少了术中同种异体输血及其引起的相关并发症；（4）能够一定程度上缓解血源紧张这一矛盾；（5）能够缓解术者术中的心理压力，使其更加从容地进行手术；（6）为RH（-）性患者创造了更好的手术条件和机会。
该手术对术者间的配合要求较高。默契的配合是提高手术成功率、降低手术中转率的重要因素。术者与第一助手间高度默契配合的意义，不仅仅是为了充分有效地暴露手术野，达到手术高度的流畅性，进而缩短手术时间，更重要的是可以减少术中出血量、避免术中难以控制的大出血而导致地中转开腹。当术者在进行游离或离断血管地操作过程中，出现突然地大出血，第一助手要能够做到主动、及时、准确和有效地处理。这也是避免中转开腹的关键所在。
常规采用五孔法，先建立脐下观察孔，插入10mm Trocar，置入30°腹腔镜后，在右锁骨中线肋缘下方上下各取一个5mm及10mm切口，在左锁骨中线肋缘下方取12mm切口，左腋前线脾下缘处取10mm切口，分别置入Trocar。当脾为Ⅲ度脾肿大，脾下极超过脐水平线时，观察孔应作相应的下移，以低于脾下极1~2cm为宜。
在不同的手术步骤时期，选择不同的体位。当处理离断脾胃韧带及脾动脉时，仅取头高足低位；当处理脾下极及脾肾韧带时，取头高足低，右倾45°体位；当离断脾蒂时，将上述倾斜角降至30°；当处理责门周围血管时，仅取头高足低位。
在脾周韧带中，处理胃短血管有一定的难度和风险。我们的经验是待脾周其他韧带都处理完毕后，再处理。离断的先后顺序如下：部分胃结肠韧带、脾胃韧带（沿胃壁）、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带和脾胃韧带（紧贴脾门），最后为胃短血管。其中，胃结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带都是用Ligasure进行直接离断，而脾结肠韧带则是用电凝钩进行分离。这些韧带离断后，脾脏已是相当于游离于腹腔之中。
当处理胃短血管时，分三步走：首先用“金手指”将胃后壁向患者的右侧保持一定张力地拉展开来，接着将胃短血管表面及后面的表层腹膜用电凝钩精准地打开，再配合用钝性器械（通常是将腔镜钓状钳闭口后用无菌透明贴膜包裹起来，使其头部变得圆钝）下压已经比较游离的脾脏，此时胃短血管将被舒展开来【图2】，最后用Ligsure离断胃短血管。避免了因空间小，而造成Ligasure对胃底的热损伤、甚至术后地胃漏。
图2 离断胃短血管
极少数患者的脾上极与肝左叶、膈肌存在致密地粘连，无法处理部分胃短血管，我们采用先用直线型切割吻合器切断牌蒂，再将整个脾脏悬空托起后，则能容易地离断胃短血管。
脾动脉主干的处理是整个手术操作过程中最关键的一步。脾动脉顺利地阻断后，将大大降低手术的风险。为了充分显露胰腺上缘、寻找脾动脉主干，通常用“金手指”拉钩将胃后壁向右上方托起。绝大部分脾动脉主干是很容易被找到的，有时需耐心地在胰体尾上缘或向脾门方向寻找，有时游离出来的是脾动脉的分支，此时需继续沿着其向近端分离出脾动脉主干。绝大数脾动脉是能够被游离约1.0cm的长度后用Hem-0-Lock夹闭的，但当脾动脉被包嵌于胰上缘时，则用3-0的带针Prolene线缝扎之。
先在胰腺上缘游离胃后壁、离断胃后静脉，然后找到右侧的膈肌角，在其内侧向上游离食管左侧壁，并离断左膈下静脉，再向右侧游离食管下段的后壁，接着从胃后壁向右侧、沿胃小弯贴着胃壁离断肝胃韧带，并尽可能多的从后方将肝胃韧带逐层游离。下一步便是紧贴裂孔，横向从食管左侧向右侧游离食管前侧壁，最后从前方沿胃小弯胃壁，游离剩余的肝胃韧带，注意要逐层薄层地离断【图3】，这样易发现韧带内暗藏的粗大静脉，粗大静脉给予游离后，只要其能够被Ligasure完全包夹住，都能安全地离断。
图3 逐层离断肝胃韧带
应避免进行大块地离断，因为有时只离断了血管的部分而造成出血，再顺势向上游离食管下段右侧壁，离断高位食管支，并注意有无异位食管静脉。食管游离长度≥8cm【图4】。
图4 游离的食道
取出脾脏的方式有：（1）从手助切口取出脾；（2）先将肿大的脾装入标本袋，然后扩大腹部 Trocar切口至4cm左右，最后将标本袋内的脾脏碾碎并取出；（3）将左上腹的操作孔作为旋切脾脏的主操作孔，置入旋切器，牌脏的暴露很重要，可通过用右侧腹两个操作孔将脾脏很好地喂给旋切器进行旋切【图5】。旋切出的脾脏组织近似圆柱状【图6】。旋切时遵循由下向上、由右向左的原则，旋切时不要急于深入脾脏深层的实质内，以免旋切易造成较多的脾脏碎片、残渣，清理时会比较费时，应每一次旋切都应沿着脾脏的表面进行。
上述三种取脾方式中，第一种由于需辅助切口，创伤性最大；第二种有一定地创伤，且将肿大的脾脏装入标本袋及碾碎脾脏并从小切口取出，繁琐且费时、费力；第三种，不需要辅助切口或扩大任何一个操作孔，将腹腔镜手术地创伤降低至最低，使其微创的特点体现得更加极致。
用37℃的0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔至清亮后，再按由上而下、由右而左的顺序，用0.9%氯化钠溶液浸泡手术区，依次检查食管、贲门周围、脾蒂和脾窝处有无活动性的血丝持续性漂出，从而确认有无活动性地出血。该手术患者术前一般情况差，术中应避免用冷的0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，术后可能会引起发热。
术中如需同时行胆囊切除，手术开始取右侧腹壁Trocar切口时，应将上方的切口稍偏向腹中线，下方的稍偏向腋前线。用电凝钩尽可能薄层地分离胆囊三角及胆囊床。大部分地渗血可通过纱布压迫或Ligasure来起到有效止血的作用。如果止血效果欠佳，胆囊床地出血可用双极电凝，通常能够达到有效止血目的。另外，应在切除胆囊前，进行自体血回输，避免污染血源。
责任编辑 | Zelin