安罗替尼有效控制脑转移！其它治疗方法还有哪些？
晚期非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移发生率高达30-40%，一旦出现预后极差。因此，如何对肺癌脑转移患者进行及时有效的诊治具有重要意义。
以往对于晚期NSCLC的主要治疗方法有化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等，抗血管生成药物治疗最近几年也是研究热点。新生血管可以帮助肿瘤生长，协助肿瘤转移，侵袭身体其他部位，因此阻止新血管生成就是砍掉肿瘤的“帮凶”，从而控制肿瘤生长。2019年《IV期原发性肺癌中国治疗指南》将安罗替尼列为晚期NSCLC的三线治疗推荐。
2020年伊始，一项发布于国际肿瘤学权威杂志《The Oncologist》的三期临床研究首次证实了安罗替尼对脑转移具有很好的控制作用，且颅内的控制作用与颅外效果几乎一致，填补了抗血管生成药物在脑转移证据方面的空白。
安罗替尼有效控制颅内转移病灶
这项研究中共纳入437例患者（294例接受安罗替尼治疗，143例接受安慰剂治疗），其中97例患者在试验前被诊断为脑转移，两组脑转移人数均衡。通过比较这两组患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）发现，安罗替尼组有较长的PFS，OS有延长趋势。
在安罗替尼组，14例被确诊的脑转移患者，颅内客观缓解率为14.3%，疾病控制率为85.7%。仅有2例病情进展，其余12例均有缓解病情稳定。亚组分析显示，安罗替尼具有脑活性，可以有效延缓NSCLC脑转移患者炉内病灶进展时间。
与安慰剂相比，安罗替尼组没有出现脑梗塞或脑出血。但是安罗替尼可能出现神经毒性和精神心理症状的风险更高。
脑转移如何治疗？
手术治疗条件苛刻，适合脑转移数量小于3个的患者。由于发生脑转移一般是晚期，还需要综合考量患者的身体条件、发生的部位、大小，以及是否出现全身症状。如果情况较好，那么可以选择放疗、靶向药治疗等替代方式，相对于手术损伤较小，风险也比较低。
放疗是脑转移局部治疗最经典的方案。当肿瘤较小的时候，化疗并不能很好的缩小肿瘤体积。用一个阶段的化疗药物，可能仅仅只缩小了1/4，但是化疗对身体的伤害却大得多，还会造成免疫功能下降，得不偿失。
此时使用立体定向放疗会有效的多，放疗不需要通过血脑屏障，可以在精确定位下将高能放射线聚焦在较小的病灶上，进行一次性大剂量照射。这种方式对大脑正常组织损伤小，对认知功能的影响也比全脑放射小得多，但却可以达到手术切除的效果。
如果出现多个脑转移病灶，那么全脑放射治疗可以快速缓解患者的神经症状，并且消灭可能存在的但是尚未发现的小病灶，避免颅内复发，延长生存期。
靶向治疗适合EGFR突变阳性的患者，采用的TKI治疗就是我们日常所说的靶向药治疗，目前使用较多的是奥希替尼和埃克替尼。ALK阳性的患者可以使用塞瑞替尼和阿来替尼。靶向药与化疗药相比，通过血脑屏障之后仍然可以保持药物活性，有利于控制病灶大小和病情进展。
靶向药在使用的时候，一般会建议配合立体定向放疗和全脑放疗。尤其是转移瘤体积越小数量不多的情况下，采用立体定向放疗+靶向药控制的效果也越好。
这类药物主要适用于没有基因突变的晚期 NSCLC患者，一些研究中表明抗血管生成药物与靶向药物、免疫药物、放疗联用均可达到 1 +1 ＞2 的效果。目前我国用于治疗肺癌的抗血管生成药只有安罗替尼上市，阿帕替尼在试验中发现，无论是单独使用还是联合其他治疗方式，对晚期 NSCLC患者的生存状况都没有显著改善。呋喹替尼和法米替尼在试验中有较好的改善效果，但是仍需大量的临床试验进一步验证，也需要积极探索最佳的治疗方案。
免疫治疗适用于以下几种情况：治疗 EGFR 阴性和 ALK 阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性 NSCLC 患者。
NSCLC脑转移患者一般选用PD-1/PD-L1两种抑制剂，其中纳武利尤单抗和帕博利珠单抗单抗是临床常用的两种PD-1抑制剂。一项Ⅱ期临床试验的初步研究数据显示，在18例未经治疗的NSCLC脑转移患者中，帕博利珠单抗颅内反应率达33%且没有发生严重的神经系统不良反应。越来越多的也显示出免疫治疗的临床有效性。
部分患者没有做基因检测，不知道ALK和EGFR的突变状况，一般建议采用化疗的方式。传统观点认为化疗药物分子较大、不容易通过血脑屏障进入大脑，对颅内转移灶的治疗效果有限。但越来越多的临床研究表明，肿瘤侵犯大脑的时候，已经破坏了一部分血脑屏障，因此部分化疗药物是可以进入脑内的。
例如最近的一项研究表明，使用培美曲塞加铂类的化疗方案总生存期为39～40周，明显长于自然生存时间（1～3个月），这将成为NSCLC脑转移患者的又一个治疗选择。
国外研究发现，贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇的治疗方式可以控制颅内病灶进展，且中枢神经系统出血的发生率较低。虽然目前还需要大规模临床试验验证，但这个治疗方案或许可以替代全脑放疗的方式，为无症状脑转移患者提供新选择。
根据我国2019年癌症患者生存质量白皮书的相关数据，处于II、III期的患者占52.3%，相比而言IV期仅22.8%。这些患者的预后理论上来说应该都比较好，但是由于局部进展，生存率大大降低。
脑转移严重影响患者的认知能力，拉低患者的生存质量和生存时间。安罗替尼III期表现令人满意，有效控制脑转移。随着研究的深入，还将有更多新型靶向药的出现，这对于众多NSCLC脑转移的患者来说，将是生活前进的一大步！
责任编辑：觅健科普君
参考来源：
非小细胞肺癌脑转移治疗进展.崔永奇等
非小细胞肺癌脑转移预后影响因素.王又君等
非小细胞肺癌脑转移的靶向药物治疗进展.李文格等
小分子抗血管生成药物在非小细胞肺癌中的研究进展.刘丽娅等
The Impact of Anlotinib on Brain Metastases of Non-Small Cell Lung Cancer: Post Hoc Analysis of a Phase III Randomized Control Trial (ALTER0303). Shunjun Jiang. et al.