高建忠.读方用方笔记（八二）临证谈半夏泻心汤

叶天士在《临证指南医案》里面：呕吐（64）

何，寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮，怕凉。平昔胃阳最虚，热邪内结，体虚邪实，最防痉厥。

人参，黄芩，炒半夏，姜汁，川连，枳实

胸中格拒，胸中指的胃脘的地方，胃脘有积食，怕凉，喜暖饮，有寒热。叶天士在治疗这个患者，没有被寒热两字影响太多，他是直接从中焦治的。我们看方剂有人参，黄芩，半夏，川连，姜汁，也就是半夏泻收汤去了大枣和甘草，加了枳实，恢复中焦的升降。

《临证指南医案》：某，舌赤浊呕，不寐不饥。阳邪上扰，治以苦辛，进泻心法。淡黄芩，川连淡半夏，枳实，姜汁。

这是半夏泻心汤把人参，甘草，大枣去掉了，加了枳实。症状表现为不饿，不睡觉。胃不和者卧不安。半夏泻心汤里面把温补的药去了加了一味降胃气的枳实。

吴鞠通《温病条辨》根据上面两则医案在中焦篇里的湿温里写了一段条文：

六四，阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之，呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，生姜方主之。

半夏泻 心汤去人参甘草大枣加枳实生姜方：

半夏六钱，黄连二钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者复纳人参，大枣。

呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心，去参、姜、甘、枣之补中，加枳实，生姜之宣胃也。

阳明湿温，这里说的是温病，不是内伤。呕不渴，用小半夏加茯苓汤，如果是呕得厉害还出现了心下痞，就用半夏泻心汤，把滋补的人参、干姜和大枣去掉，加入降胃气的枳实和宣发胃气的生姜。

我们看配方，半夏的量是最大的，，黄连的量是最小的。如果病人偏虚，人参和大枣不用拿掉，不虚的患者就方中可以不用人参和大枣。

吴鞠通对自己的条文是这样解读的：

呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心，去参、姜、甘、枣之补中，加枳实，生姜之宣胃也。

以上是叶天士和吴鞠通对半夏泻心汤的加减。