陈刚大夫讲糖：（含语音）说给（刚）用胰岛素的胖糖听
糖尿病是什么？
它就是血糖升高到一定程度时的一种疾病称谓。空腹血糖7.0mmol/L和餐后2小时血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，就是它的血糖诊断切点。
肥胖是什么？
肥胖或超重，临床上常用BMI来界定。BMI=体重除以身高的平方。中国标准，BMI “24”为中国成人超重的界限值，BMI“28”为肥胖的界限值。
BMI=28，是一个什么概念？1.6米的身高，体重超过71.68公斤，就是肥胖了，超过61.44公斤就属于超重。
糖尿病是与肥胖密切相关的疾病。据报道，80%的糖尿病都是超重或肥胖人。
肥胖，还糖啦，就是胖糖。
胖糖该怎样选择药物治疗？
1、从糖尿病发病机制上考虑：
糖尿病主要发病机制有胰岛功能减退和胰岛素抵抗。降糖的策略应该考虑其发病机制的差异。肥胖人，胰岛素抵抗相对要严重于消瘦患者，所以，曾有就有“肥胖糖友胰岛素使用要相对较晚”的说法。能够改善胰岛素抵抗的经典药物是噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）和二甲双胍。
2、从糖尿病人的体重管理上考虑：
糖尿病营养管理的目标之一，就是要使患者的体重良性发展，“要使超重或肥胖患者在3～6个月内体重减轻5～10%”。所以，对于胖糖的治疗策略就要顾及对体重的影响。对肥胖有减重，至少不增加体重的药物，主要有二甲双胍、糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂。此外，还有代谢手术也是近年各国指南上都有的
在机理上，使用胰岛素是弥补胰岛功能下降导致数量上的不足，是通过提高胰岛素浓度来降糖，并非是以改善胰岛素抵抗为突破。而肥胖糖友，胰岛素抵抗可能更严重；再加上胰岛素使用下的体重增长也已经是公认事实，这就成了肥胖糖友使用胰岛素出现低血糖之外的最大隐患。
那么，肥胖糖友与胰岛素使用是个什么样的关系呢？
对于胖糖，胰岛素使用不是禁忌症，同样在胰岛素的使用症范畴内。临床上胖糖使用胰岛素多为以下几种情况：
1、 口服药物使用下，血糖仍然不能达标；
2、 新诊断的2型糖尿病，空腹血糖在11.1mmol/L以上，糖化血红蛋白在9.0%以上，可以胰岛素短期强化；
3、 因为手术、外伤、严重感染、妊娠等情况下的短期使用；
4、 出现肝肾功能异常等不能使用其他降糖药物的健康异常；
（这种手法不可取哦）
今天重点要说的就是第二种情况：短期强化（刚用）。
对于新诊断的2型糖尿病，如果空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化血红蛋白大于9.0%，就可以启用胰岛素强化治疗。对之启用胰岛素强化的原因主要包括：
一是因为糖化血红蛋白太高，单药治疗达标的难度较大；
二是胰岛素降糖较快，可以快速消除葡萄糖毒性，保护胰岛功能，部分患者可以更好的诱导出蜜月期。
上面提到：在机理上，肥胖糖友胰岛素抵抗可能更严重，用增加胰岛素数量的方法来解决胰岛素抵抗为主所引起的高血糖，好像并不太科学，肯定会加重高胰岛素血症的问题；再加上胰岛素使用下的体重增长也已经是公认事实，这就成了肥胖糖友使用胰岛素出现低血糖之外的最大顾虑。
那么，对于胖糖使用胰岛素，如何使得优点彰显而又能避开或最大程度的减少弊端呢？
1、胰岛素降糖迅速而力度较大，所以，在血糖较高而急于控制的时候，要使用胰岛素。而对于空腹血糖只有7～8mmol/L，糖化血红蛋白只有7～7.5%，甚至不超过8%的“小糖”，二甲双胍就可以降低糖化1～2%，是完全可以达标的。不用胰岛素，何谈弊端？
2、即使血糖较高，糖化血红蛋白也到9%了，用胰岛素的同时，也不要忘记同时用上二甲双胍和（或）SGLT2抑制剂。这样就可以减少胰岛素的剂量，折中体重的改变。当血糖改善了，糖毒性消除了，胰岛功能常有不同程度的恢复，此时的胰岛素用量就必须要逐渐减少。
很多新诊断的2型糖尿病，经过短期的胰岛素强化治疗，是可以进入“临床缓解”期的（蜜月期）。
这个“短期”的定义，指南界定是“2周--3个月”-----什么意思？就是没有建议长期使用！
这三个月，是胰岛素使用者至关重要的一个阶段！
因为：
在这之前，您可能对糖尿病一无所知；打胰岛素、测血糖、还要研究饮食、运动，等等，都要从零开始，认真学习；何况，可能还要面对巨大的心理“动荡期”-----对糖尿病的恐惧与无奈；一次严重低血糖很可能就会击败您对生活调理的依从性。
所以，我是强烈建议初始使用胰岛素的糖友要住院10～14天的，目的是让您有一个认真学习的过程。住院时有那么多糖友的存在，也会抵消一部分心理压力。而在胰岛素的使用方面，则是要安全度过“降糖期”，迎来“减药期”。
很多胖糖友用上了胰岛素后，胰岛素剂量越用越多，体重也越来越大，最主要的原因就是没有重视这段时期的学习。
大家可以去看一看《糖尿病之友》2020年第3期上我的文章：《胰岛素初始使用时的3个阶段》（降糖期、减药期、维持期）。
在胰岛素初始使用的三个阶段中，“降糖期”要在医院度过。医院一天至少要监测7次血糖，当发现低血糖了（甚至血糖接近正常而有了低血糖反应），就考虑减少剂量。这也标志着“降糖期”的结束，多在胰岛素使用后的第5～8天出现，然后进入“减药期”。这个减药阶段又分两部分。第一部分（快速减药期）也会在医院过的，第二阶段（缓慢减药期）开始不久，就要出院了。
整个“减药期”，大约2～4个月。
减药过程，常会呈现先快后慢的节奏。
在这个减药期，是以血糖偏低和饥饿为观察目标的。而不是绝对的“低血糖”。
作为血糖偏低或低血糖最容易发生的时间，常不是餐后2h，而是餐前和睡前乃至夜间，这些都是基础血糖状态时段。
有很多医院在患者出院后是建议患者监测空腹和三餐后2h血糖的，我是非常不支持“减药期”的这种监测方案的。所以才作文《调整餐时胰岛素剂量，切莫过度依赖餐后2h血糖》（大家可以网络搜索），并指出晚餐前注射胰岛素不测睡前血糖的弊端。
关注餐后2h血糖是进入“维持期”的事情。“维持期”多在胰岛素使用后的3个月左右开始，“减药期”之后。此时再使用胰岛素，胰岛功能再恢复的可能性已经极小。所以，指南建议，此时应重新评估患者情况，决定下一步的治疗方案：是继续使用胰岛素还是改为口服药，如果进入临床缓解，就可以不用药物。
在胰岛素初始使用的“降糖期”、“减药期”，是不能用糖化血红蛋白做评估的！！！重点是不发生低血糖和学习糖尿病自我管理知识。而进入“维持期”后，则应该转移到重视血糖控制达标了，顺序是：空腹血糖达标而没有低血糖，再看糖化血红蛋白是否达标，糖化血红蛋白不达标就更要关注餐后2h血糖。（可以参考我的文章：《血糖控制优劣的几个层次》）
在本该有的“减药期”，很多糖友对糖尿病（高血糖）太过恐惧，于是制定了太过严格的血糖目标。比如餐后2小时血糖要降到8mmol/L以下。高了就加量（胰岛素），低了就加餐，最后的结果：“减药期”看不到减药，甚至胰岛素越用越多，体重越用越大。
在减药期，重点是及时发现减药的时间节点。我经常告诉那些初用胰岛素的胖糖，要重点测三餐前和睡前血糖，以及饥饿时的血糖，只要在目标的低值左右，就要考虑减药了。如果没有低血糖，就尽量不选择加餐。
更要说的是，在此“减药期”，我制定的血糖目标是宽松的，比如：30～50岁的中青年，三餐前和5.5～6mmol/L，睡前6～7mmol/L，都可以考虑减少剂量。此时我不太看重餐后2h血糖的，餐后2h到下餐前这一段时间里，只要有明显饥饿，测血糖不很高（比如小于7 mmol/L），我都会试着减少胰岛素。（我可并不是以低血糖为减量依据！！！）
另外，我还经常告诫那些胖糖：在“减药期”，您只有减药的权利。
出院后，血糖超标了，首先考虑的不应该是加量胰岛素，而是是否吃多了？
很多胖糖，尤其是新胖糖，你千万不要认为胰岛素没有副作用。使胖者更胖，即使血糖良好，也是不及格的。
一胖遮百羞。
如果您是胖糖，已经用胰岛素很久了，也应该思考一下我上面的内容，要思考：胰岛素是否是必需用？是不是需要这么多剂量？是否要联合对体重更好的其他药物？
我每年都有这样的病人，胰岛素打了好几年，到我这就减量甚至停用了，血糖还很好。