骨科精读 | 八种骨科术后切口并发症，该怎么处理你知道吗？
①手术原因：操作粗暴、追求小切口过度牵拉软组织、不规范使用电刀等。
②感染早期：创伤和炎症会增加毛细血管的通透性，导致过量液体流入切口，持续性渗液。
③低蛋白血症：低蛋白血症的患者血浆白蛋白减少，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分而出现伤口渗液。
④肢体手术应用止血带后的缺血再灌注，引起切口周围肿胀、渗液。
⑤切口愈合不良。
⑥抗凝剂的使用：骨科大手术如关节置换术后患者如接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口渗液、血肿的发生。
⑦肥胖患者脂肪层厚、术中松解分离广泛、伤口缝合留有空腔也是伤口渗液的影响因素之一。
①微创技术的合理应用。
②清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于切口愈合。
③提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减少对软组织的过度牵拉，并可以紧密闭合组织，尽量减少空隙或者死腔。
④使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应。
⑤抗凝剂合理使用，根据具体情况进行调整。
⑥有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液。
⑦术前对一般情况差（如贫血、营养不良、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，并针对术前因原发病服药进行相应调整，待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术。
⑧术后出现低蛋白血症应予积极治疗。
⑨持续出现切口渗液，必要时进行伤口清创。
①基础疾病： 血友病（第Ⅷ因子缺乏等）、血小板减少性紫癜、BMI>25kg/m2 等。
②切口真皮层电凝结块脱落或缝合时出血； 切口内血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落。
③术后血压升高和塌陷的血管再灌注。
④骨科手术后早期过度活动引起出血。
⑤围手术期抗凝药物的使用，主要包括术前存在深静脉血栓、房颤等病史，存在长期服用抗凝以及抗血小板药物； 术后发生深静脉血栓（DVT）或者肺栓塞（PE）需要延长抗凝药物的时间或者增加抗凝药物的剂量。
①在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点（如有止血带可放松止血带对出血点进行止血）。
②肢体手术术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法。
③术中发现有出血倾向，应选择放置引流管观察术后引流情况。
④术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机。
⑤监测出凝血时间、凝血酶原和国际标准化比率。
⑥术后形成的出血外渗通常需要24h内加强缝合或加压包扎。
⑦局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收。必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口。
①直接的手术创伤导致组织损伤后反应性水肿、血肿形成、关节积液。 手术时间长、止血带使用时间长是肿胀的影响因素之一。
②与切口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。
③各种原因导致肢体浅静脉、淋巴回流受阻。
④长期卧床，活动减少，下肢血液回流减缓。
⑤术后早期过量活动如屈曲练习过于频繁、负重行走时间过长等。
①合理的微创技术应用，手术操作轻柔，减少止血带使用时间、缩短手术时间。
②如无使用禁忌证，氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀。
③根据术中情况可以放置引流管，视术后引流量决定拔管时间，应尽量早期拔除（术后24h以内），针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术。
④术后麻醉苏醒后即嘱患者行踝泵功能锻炼。
⑤有条件时使用免打结线进行切口的缝合，特别是深筋膜层（关节囊，肌肉筋膜层），为筋膜层提供长达6周的张力支撑，对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力，能够满足术后尽早功能锻炼的需要。
⑥在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。 如伴有急性深部血肿形成要寻找病因，积极处理。
①患者因素：年龄、性别、药物治疗方式、共患病、敷料或胶布过敏、皮肤状况、皮肤消毒剂过敏（如碘过敏）等。
②手术因素：切口类型、切口肿胀、切口部位移动导致皮肤之间产生摩擦，从而使得敷料产生剪切力，另外部分切口周围使用弹力绷带加压包扎不均匀也可导致水泡形成等。
①对有胶布过敏史的患者应该改用其他固定敷料的方式。
②预防切口周围水泡，切口敷料可选择高顺应性和拉伸性敷料，不损害切口周围皮肤，特别是关节部位活动时敷料伸缩具有高顺应性拉伸性，可减少水泡的发生。
③伤口敷料的柔韧性和粘贴性能很重要，尤其是容易出现肿胀的骨科手术切口更是如此，可采用具有良好顺应性和易贴易揭的敷料并且有良好的渗液吸收能力和防护能力，可减少更换敷料频率，有利于观察切口、更换敷料以及患者术后主动活动关节。
④有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在伤口表面保持温和湿润的环境，减少可能由切口敷料与皮肤的摩擦造成的伤口愈合不良。
①术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。
②如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的几率，因此应引起重视。
③建议术后预防血栓药物的使用原则为：VTE高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；应考虑VTE预防和出血风险平衡；抗凝药的最小化应用。
手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
1. 切口浅部组织有化脓性液体。
2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3. 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
1. 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分
2. 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3. 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
4. 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；
3、检查
剪断缝线或拆除皮肤钉，打开切口并仔细检查，明确感染范围；如果深部组织感染，可使用血管钳探查。
手术伤口可能有感染性渗出物、坏死的肌肉或筋膜。这些物质会刺激产生异常的金属蛋白酶，并消耗愈合所需的局部物质，从而妨碍伤口愈合。液体冲洗对减少细菌负荷和去除松散的异物非常重要。
使用手术刀或剪刀进行机械清创，去除失活组织和积聚的碎屑。应切除所有异物和失活的组织，因其可延迟伤口合并导致感染。部分严重坏死伤口可能需要连续清创，以恢复最佳的伤口愈合环境，一旦清除坏死组织且出现肉芽组织，可停止清创。
伴较大死腔的伤口需要填塞以减少生理性死腔、吸收渗出物/ 血清肿以及降低感染风险。
保持伤口湿润非常重要，切口液体含有助于表皮细胞再生和促进自溶性清创的组织生长因子，因此伤口愈合的不同阶段需要不同敷料。临床医生应考虑引流水平湿度平衡，相对湿润的创面床明确有利于愈合，而过度湿润则有害，会导致浸渍。理想的伤口敷料在保持适当湿度的同时，吸走多余的引流液。
①清创阶段使用水凝胶敷料；
②肉芽形成阶段使用低粘性、保湿敷料；
③上皮形成阶段使用低粘性敷料。根据保水能力可将敷料可分为开放式、半开放式和半闭合式。
小伤口可使用二期愈合，指将伤口有意保持开放，经过一段时间，肉芽组织填充伤口，最终上皮形成。这一过程中不采用外部手段将皮肤边缘对合。
①全身因素：a.年龄；b.肥胖；c.吸烟；d.营养不良；e.代谢性疾病；f.免疫性疾病；g.结缔组织疾病；h.血管因素。
②局部因素：a.机械损伤；b.感染；c.切口水肿、血肿；d.切口皮缘缺血坏死；e.异物残留；f.缝合方法；g.局部多次手术，皮肤血循环状态不良。
①切口血肿：见前述“切口出血”。
②软组织坏死：a.早期给予药物改善循环；b.坏死的表皮尽可能保持完整，坏死组织分界清楚应予清除，如果是湿性坏死应立即去除，以免形成局部感染；c.建议使用免打结缝线缝合，无需打结，减少线结反应，减少对软组织的牵拉。
③切口裂开：a.仅仅是真皮层缝合对合不好引起的局部裂开通过更换敷料保守治疗；b.急性切口裂开者，应急诊清创缝合；c.慢性切口裂开者，要保持切口干洁，每日更换敷料，预防感染，待新生肉芽长出后，考虑做二期缝合；d.缝合方法：深筋膜层作为承担张力的主要层次要紧密闭合，建议使用免打结缝线进行缝合，张力可靠；皮下缝合时充分减张，真皮层建议使用倒刺线皮内缝合，使切口对合良好减少切口位移的产生；e.有条件时可使用预防性负压伤口治疗系统。
①成熟瘢痕：轻微色素改变，平整。
②未成熟瘢痕：发红，时有痛痒感，轻度突出。通常随着时间变平整，有轻微色素改变。
③增生性瘢痕：发红，突出，通常发痒，限于原有创伤范围内，通常在术后数周发生。可在3~6个月内迅速增大，在稳定期后进入衰退期。通常成熟后形成一个突起的，绳索一样的外观。
④瘢痕疙瘩。
①推荐早期应用硅酮胶类敷料，可能会减少增生性瘢痕形成。
②对严重病例，可同时局部注射激素。
③对于严重影响关节活动功能的瘢痕，可以考虑手术切除或去瘢痕治疗并早期使用硅酮胶敷料。
④根据具体情况选择压力治疗、带网片皮肤胶切口减张、光电技术等，或咨询伤口中心或瘢痕治疗中心。
⑤半年内禁烟酒、禁食刺激性食物。
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