董志刚痰湿血瘀论治痛风性肾病临证经验

张雪楠，董志刚2

痛风性肾病，又称慢性尿酸性肾病，是指嘌呤代谢紊乱、尿酸合成过多或排泄障碍引起高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏所致的临床综合征田。据统计痛风在欧美地区高尿酸血症患病率为2％一18％，痛风为0，13％、0，37％，痛风有显著肾功能损害的患者占 41％，25％死于肾功能衰竭。痛风性肾病在古代中医文献中无明确的病名记载，由于其临床表现可见腰痛、高血压、蛋白尿、血尿、低比重尿、肾结石等肾脏表现，以及手指、肘、膝、踝部、足跟等所患关节局部的红、肿、热、痛、活动受限等肾外表现的特点，故将本病归属于祖国医学中“痹症" “历节病" “白虎历节" “痛风" “腰痛'' “血尿" “水肿" “石淋" “虚劳" “关格"等范畴。西医主要以降尿酸、促尿酸排泄等对症支持治疗为主，效果不甚理想且临床上常用的药物毒副作用较明显，在一定程度上加重了患者肾功能损害程度。中医学在治疗本病上可以弥补西医治疗的诸多不足，在这一领域则有着很好的发掘潜力。

董志刚教授，主任医师，硕士研究生导师，从事肾内科临床教学，科研工作三十余年。董师勤求古训，博采众方，善于理法，通于方药，衷于经典，临证善用名方而不拘古。笔者有幸拜于门下，随师临诊，受师教诲，收获颇多。董师经过长期临床实践，运用中医传统理论，结合现代临床医学，从痰湿血瘀论治痛风性肾病有独到见解，且每获佳效，现将吾师治疗痛风性肾病的经验概述整理如下。

1、痛风性肾病发病注重痰湿血瘀

董志刚教授认为痛风性肾病的病因有内外因之分，内因或为先天禀赋不足，肝、脾、肾亏虚，或饮食劳倦，损伤脾胃或情志不畅，肝失疏泄，外因则与感受风寒湿热有关。本病基本病机为肝脾肾亏虚，痰湿血瘀内阻，证属于正邪实、虚实夹杂。在引起痛风性肾病的诸多因素中，痰湿血瘀占有重要地位

《仁斋直指方论·痰涎》指出：“夫痰者，津液之异名"，《景岳全书》提出痰源于津液血气，“脏腑病，津液败，留而为痰"，五脏之病俱能生痰，皆起于脾肾。痰形成之后，可随气血运行，无处不到，内至脏腑，外达经络。《临证指南医案》记载“湿为重浊有质之邪"，《素问·太阳阳明病篇》曰：“伤于湿者，下先受之"，即湿邪具有黏滞、重浊、趋下的特性，湿邪可从外受或由内生，可从寒化可从热化，均可导致脾肾功能失调团。外湿多由气候潮湿、涉水淋雨、久居潮湿所致，内湿则由肺脾肾功能失调，对水液运化失常。《诸病源候论》记载：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，坠伤之处即停积，若流人腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。"即瘀血是由血液停滞而成。津血同源，血行淤滞，则津液停滞，可以促进痰浊的形成；反之痰滞经络，则气机不畅，血行淤滞，以致痰瘀互阻。〈灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血"，痰源于津，瘀源于血，二者生理上相互联系，病理上相互影响。

湿、痰、饮一源三歧，水停则为湿为饮，湿聚而成痰。湿邪重浊趋下，性恶而好窜，易侵袭经络，流注于四肢关节，则见关节红肿热痛：经络痹阻，影响气虚津液运行输布，血滞而为瘀，津停而为痰，痰瘀互结，则致关节僵肿变形，屈伸不利；湿毒蕴热，煎熬尿液，可见石淋尿血故本病主要的致病因素为“痰" “湿" “瘀"，同时又为病理产物。病机虽变化多端，但病机关键在于 “痰" “湿" “瘀" “虚"四者相互作用，相互转化，虚实夹杂，其中“痰" “湿" “瘀"贯穿整个病理过程。

2、痛风性肾病从痰湿血瘀论治

2.1痰湿血瘀，五脏相关。董志刚教授认为从痰湿血瘀论治痛风性肾病主要涉及的脏腑为肝、脾、肾，其次是心、肺，肝气易于郁滞，肝失疏泄，阻滞气机，气滞则血瘀，气滞则津停，津聚则为湿为痰，痰湿血瘀互结；脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血，运化水湿，若脾虚不足，则运化失职，水湿内停，湿邪聚而成痰，气虚则运血无力，致瘀血阻络，痰湿血瘀互结，积于脉道，痹阻经络；肾藏精，主水液，肾亏不足，则蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，水液潴留为痰湿，痰湿阻络，则气机不畅，血行瘀滞；或为先天不足，后天失养，脾气气虚，无力行血，气虚血瘀，瘀阻脉络，痰湿内阻，以致痰湿血瘀互结；肺失宣发肃降，不能疏布津液，津液停聚而为痰，肺朝百脉，主气司呼吸，助心行血，血行瘀滞，肺脏病变则变生痰湿血瘀。脏腑亏虚，痰湿内阻，血滞为瘀，痰湿血瘀互结可见四肢关节红肿疼痛、痛风石、尿血、石淋、腰痛等症，临证中治疗以祛痰除湿、活血化瘀同时，根据五脏相关理论，调节其他脏腑功能，方能切中病机。在“祛痰除湿、活血化瘀"总则之下提出：祛痰除湿、健脾益肾、活血化瘀；祛痰除湿、滋补肝肾、活血化瘀之法。

2.2痰湿血瘀，分期治。根据多年临证经验，董志刚教授根据痛风性肾病的病因病机及临床表现将其分为二期：急性发作期及慢性稳定期。急性发作期以关节疼痛、屈伸不利等症状明显加剧为主，或兼恶寒发热等表证，表现为邪气实，以风湿热痹及风寒湿痹为主；若表现腰酸绞痛难忍，尿夹砂石，尿频尿急尿痛或伴尿血作石淋施治，分湿热下注和气血阻滞，自拟痛肾一号：芍药、独活、防风、苍术、土茯苓、萆蘚、黄芪、当归、川芎、甘草加减。慢性稳定期表现为正虚邪恋，以肝肾阴虚、气阴两虚及脾肾气虚为主兼夹湿热、寒湿、痰浊、瘀阻，自拟痛肾二号：黄芪、太子参、土茯苓、萆蘇、盐香、佩兰、生地、赤芍、桃仁、杜仲、牛膝、白术、苍术、陈皮、甘草加减。急则治标，以通腑泄浊为要，辩治要点为痰湿血瘀。缓则治本，宜补脾肾滋肝阴兼顾祛邪。不同分期加以对症治疗，病证结合，可有效延缓疾病的发生与发展。

2.3痰湿血瘀，兼顾调气.气、血、津生理上互相维系，病理上互相影响。气虚无力、气滞不行，不能行血布津，血滞则为瘀，津聚则为痰为湿，痰湿血瘀亦可加重气虚、气滞。朱丹溪云：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣，李用粹指出：“痰随气升者，导痰先顺气；积痰阻气者，顺气先须逐痰，理气而痰自顺" ，在《临证指南医案·胃脘痛》中明确指出：“经主气，络主血，一旦气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹"。唐荣川亦云：“凡是治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣"。故临证中运用祛痰除湿活血化瘀药物的同时，酌情加人枳壳、陈皮、延胡索等理气药和黄芪、党参等补气药以补气行气，使气行则血行，气顺则痰消湿除，气机畅达，痰湿血瘀分消。

2 · 4痰湿血瘀，消补兼施痛风性肾病以中老年人多见，“人年四十，阴气自半"，其病变特点往往是以正虚为本、邪实为标的本虚标实之证，以痰湿血瘀为主要病理因素。董志刚教授多年来的临床实践证明，消法和补法是治疗本病不可分割的两个重要部分，治疗时应注重消补兼施、标本兼顾，消即祛痰除湿、活血化瘀等法，补即滋肝补脾益肾之法。临证时或以消为补、或消补兼施，根据本虚标实，痰湿、血瘀、寒热的偏重、缓急在临床出现的不同证型及其病机酌情进行加减。祛痰除湿、活血化瘀，祛除邪实，以清有形之邪，滋肝健脾益肾，补其不足，使有形之邪无以化生。

3、病案举例

刘某，女，86岁，退休职工，2013年4月因周身乏力，腰酸痛，右足疼痛来本科门诊治疗。症见周身乏力，右足疼痛，纳差，尿色淡黄，尿中有泡沫，小便短少， 24 h尿量约1000 ml.，大便秘结，]一2日1次，夜眠欠佳。舌质黯淡，苔白，脉弦滑。既往痛风性关节炎病史 10年。实验室检查：尿常规：尿蛋白+ +，隐血+，镜下红细胞5、6/ HP，血肌酐392 mmoVL,尿素氮24 · 0 mmol/ L，尿酸676 m引/ L；诊断为：慢性肾功能不全（衰竭期），慢性肾脏病（CKD5期），痛风性肾病，高尿酸血症。中医辨证为脾肾两虚兼痰湿血瘀。治疗上在给予西医常规治疗的同时，选用补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀的中药。药用：牛膝、黄芪、太子参、广盐香、佩兰、土茯苓、生地、山药、陈皮、山茱萸、萆、苍术、赤芍、桃仁、泽兰、菟丝子、白茅根、大黄〈后下）。上方服用7剂后，乏力、腰酸痛症状好转，右足疼痛明显减轻，复查肾功：血肌酐130 mmol/L,血尿酸492 pmol/L,尿素氮10．2 mmo L，尿常规无明显变化。嘱患者续服7 剂，患者肾功：血肌酐115mmol／L，尿酸350 mo伊L，尿素氮8．8 mrno L，尿常规示尿蛋白+，隐血+，镜下红细胞4、5/HP。患者继续服用中药汤剂至今，肾功能及尿酸均降至正常范围，仍在服用中药汤剂控制尿蛋白及隐血 4结语

痛风性肾病随着生活水平的提高，发病率呈逐年上升趋势，其病因病机不甚明了，目前仍是医学界研究攻关的热点和难点。董师以“痰湿血瘀"立论，治以祛痰除湿为法，五脏兼顾，分期治疗，兼顾调气，消补兼施，诊治痛风性肾病每收良效。对于痰湿血瘀论治痛风性肾病作用机制的研究仍需不断的深人、完善，以进一步探究痛风性肾病痰湿血瘀证的实质，不断提高中医药治疗痛风性肾病的疗效。

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2011．8．