骨科精读 | 踝关节扭伤的急救处理，临床必备！

踝关节扭伤的是最常见的踝部损伤之一，据估计，全世界范围内每天每1万人中就有1人踝关节扭伤，扭伤可发生于运动员，也常见于普通人。

踝关节的负荷

踝关节的负荷与其关节面接触面积的大小有关。

①静止情况下全足放平站立负重时，踝关节承受的压缩应力相当于体重的2倍；

②前足站立时相当于体重的3倍；

③负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍左右。

距骨在踝穴内有无倾斜，会通过影响关节面接触面积而影响关节所受应力的大小。有轻度倾斜，关节面所受到的应力会因为承重面积变小而明显增加。

扭伤机制

旋后损伤（内翻）
旋前损伤（外翻）
外旋损伤
旋后位扭伤

  • 最为常见

  • 距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方活动。

  • 小腿屈肌力量大于伸肌力量，内翻肌力大，内侧韧带比外侧韧带强，足跖屈腾空时，足自然处于跖屈内翻位（即旋后位），落地时如果重心不稳，易造成内翻损伤。

旋后扭伤分类
依据韧带损伤程度（美国医学会分类），分为如下三类：

  • Ⅰ级：韧带过度拉伸

  • Ⅱ级：部分韧带撕裂

  • Ⅲ级：韧带完全撕裂

依据损伤结构，分为如下三类：

  • Ⅰ度：ATFL损伤

  • Ⅱ度：ATFL CFL损伤

  • Ⅲ度：ATFL CFL PTFL损伤

依据临床表现，分为如下三类：

  • 轻度：轻微功能丧失，无跛行，无肿胀或轻度肿胀，轻微压痛

  • 中度：中度功能丧失，踝关节不能背屈，行走时跛行，局部肿胀、压痛

  • 重度：弥漫性压痛和肿胀，病人需要拄拐行走

按治疗方法分类：通过临床查体明确踝关节的稳定性，依据治疗方法的不同分类
旋前位扭伤
足在受伤时处于旋前位，距骨在踝穴内受外力而外展，内侧韧带受损。
因外踝较长，胫后肌群较强，足不易产生旋前的损伤动作，但是一旦损伤就比较严重，如发生断裂，一般都引起一定程度的关节不稳，且多合并其他韧带损伤和骨折。
外旋位扭伤
受伤时距骨受到外旋外力，或小腿内旋距骨受到相对外旋外力。
随着外旋暴力增大下胫腓联合主要韧带断裂，下胫腓联合分离。
严重的多合并外踝骨折或内侧韧带断裂。

辅助检查

X线片：基本的辅助检查（应注意某些情况并非骨折）
CT：能进一步检查隐匿性骨折或撕脱性骨折
MRI：可检查肌腱、韧带的损伤
肌骨超声：可代替或结合MRI检查软组织的损伤
X线
踝关节正位
踝关节侧位
儿童骨骺未闭
腓骨下骨
距后三角副骨
籽骨
儿童正常骨骺
MRI：
三角韧带撕裂
肌骨超声
相比X线、CT、MRI等，具有无创、无辐射、无禁忌症、廉价等优点
能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察
高频超声探头的应用，细微分辨率的显著提高，能清晰显示肌肉、肌腱、韧带、神经等组织病变，可以和CT、MRI互补。

治疗

急性期治疗原则：RICE→PRICE → POLICE（强调早期活动）

  • Protect：保护

  • Optimal Loading：适当负重

  • Ice：冰敷

  • Compression：加压包扎

  • Elevation：抬高患肢

手法推伤
治则治法：舒筋活络，活血止痛，滑利关节。
常用手法：按揉，推，拔伸，摇等
操作步骤：

  • 患者仰卧位或坐位，医者用按揉法于踝部，先从患部到周围，并逐渐向上经小腿到膝下

  • 拔伸踝关节并做小幅度的摇法和屈伸内外翻等被动活动

  • 用推法自局部向周围分推多次

物理治疗
物理治疗的种类：

  • 声（超声波等）

  • 光（激光、红外线、远红外线、紫外线等）

  • 电（低频电、中频电、高频电、高压静电等）

  • 磁（磁振热、低频磁疗、旋磁等）

  • 热（蜡疗、红外线等）

  • 冷（冰敷等）

物理治疗的作用：

  • 消炎、消肿

  • 改善循环

  • 镇静、镇痛

  • 兴奋神经-肌肉

  • 缓解痉挛、软化瘢痕、消散粘连

  • 加速伤口愈合、加快骨痂生长

  • 增加机体免疫

禁忌症：

  • 高热惊厥

  • 出血或出血性疾病

  • 活动性结核

  • 心肺功能不全、恶性肿瘤

  • 植入心脏超搏器、局部金属异物

  • 妊娠

物理治疗应用于踝关节扭伤，可根据病情选用

  • 急性期可选用冷疗，慎用热疗

  • 早期可消肿止痛、缓解痉挛、改善循环

  • 中后期可软化瘢痕、消散粘连、兴奋肌肉-神经、促进组织修复

西药治疗
主要是对症处理：

  • 止血、减少渗出

  • 消炎止痛

  • 改善循环、促进消肿

  • 缓解肌痉挛

护具处理
1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微，给予“软保护”。
弹力绷带包扎方法
内踝扭伤
外踝扭伤
2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定。
3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，撕脱骨折可同法处理。
功能锻炼
第一阶段：急性期肿痛剧烈，应避免患肢活动，护具保护
肿胀疼痛减轻后尽早练习跖趾关节屈伸活动
踝部肿痛进一步减轻，应加强不负重的背伸、跖屈活动
活动强度应逐渐增加，至活动后无疼痛肿胀，背屈接近正常
第二阶段：进行踝关节内翻、外翻活动
配合踝关节肌群等长练习、足背伸抗阻练习、提踵
采用患肢单腿站立恢复踝关节本体觉
开始练习负重和行走，逐渐过渡至跑步，然后做“8”字跑，进而训练跳跃，直至单足跳跃
●整个阶段循序渐进，逐渐增加训练强度
●开始时可佩带护具，以防再次损伤，肌力较强后再将护具去除
手术治疗
不提倡早期手术治疗！
有研究显示选择手术治疗和非手术治疗的结果类似：

  • 75～100%的患者有良好的治疗效果

  • 踝关节不稳、肿痛、关节僵直、肌力下降等后遗症发生率大致相似

  • 主张对急性损伤实施非手术治疗，无论其稳定与否

  • 非手术治疗花费更低，并发症更少，并且同样良好的治疗效果

  • 后遗问题经二次手术修复重建，仍然有较好的效果

早期选择手术治疗有争议，仅用于有以下严重损伤的年轻运动员：

  • 韧带完全断裂后持续踝关节脱位

  • 内翻试验时倾斜大于10°

  • ATFL和CFL同时断裂

手术方法包括：

  • 直接缝合修复

  • 带线锚钉修复

  • 伸肌支持带加强修复

  • 肌腱移植重建

术后处理：

  • 屈伸0°，轻度外翻位短腿石膏或步行靴固定

  • 7～10d后可拆除石膏进行背屈和外翻活动

  • 4w后穿马镫支具活动，轻柔内翻和跟腱拉伸

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