【娄绍昆】解构四逆汤（上）
【娄绍昆】解构四逆汤（上）
一、解构是一种从流溯源、返璞归真的方法
长期以来，我们对于《伤寒论》的研究不可谓不深入、不全面，结果是医者对《伤寒论》的理解反而越来越困难，越来越模糊。笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证、方证的原生态，使《伤寒论》的研究回到常识上来。正如尤瓦尔·赫拉利在《时间简史·从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来，才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔·赫拉利，是希伯来大学历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家）我非常认同他的观点。
清代医家徐灵胎著《伤寒类方》，其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”。这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”“以方类经”的基础上，突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的“证从经分，以方名证”的认识向前大大地推进了一步。
徐灵胎的“从流溯源之法”，就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为“病变万端，传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂，然而医者可以抓住变动之中相对静止的片刻，“以方类证”“随证治之”，就能达到“病无遁形矣”。他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的标杆和规矩，这是达到“万病皆通”的绝妙方法。
我对徐灵胎“类方不类经”的理解是：疾病自始至终都由各种各样不同的方证组成，这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的，只要我们把常用方证烂熟于心，并且熟悉它们之间的变化，就能“自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室”。这一认识的要点是，撇开病名、病因、病机等，最大限度地放开思想，从方证对应这一根本入手。
医者在处理稍微复杂病证时，如果坚持以病名、病因、病机为目标的诊治方法，有可能会延误病情，甚至会危及患者的生命。可见医生的思维方式，关乎临床诊治的成败。
我想考大家一个小问题。请问：“在《伤寒论》与《金匮要略》中哪3味药可以组成5个经典方剂？”
……
答案是：甘草、干姜、附子这3味药。它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这5个经典方剂。这个小试题揭示了一个大问题，大家在这短短的几分钟里，已经体味到了我们先人在前经方医学时期从药到方的形成路径，它可以帮助临床经方医生理解方证相对应的内涵。
不知道大家注意到了没有，以上5个方剂的药方命名是不一样的，其中甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤这3个方的药方名与中药排列完全相同，而四逆汤、通脉四逆汤这2个方的药方名则是以药效来命名的。这种不同的命名法，引起了远田裕正的极大兴趣，认为从中可以窥见它们成方年代的先后。药方名与中药排列完全相同的这些药方，其成方的年代比较古远；以药效来命名的药方，其成方的年代稍微近一些了。
解构四逆汤类方，我就从甘草、干姜、附子这三味药开始讲起，接着讲甘草干姜汤与干姜附子汤这两个小方，最后讲四逆汤以及四逆汤的类方。讲叙的内容，来源于我学习《伤寒论》以及日本汉方家吉益东洞、尾台榕堂、远田裕正等人著作后的笔记。
二、四逆汤的药证基础
我们现在无法从《伤寒论》中直接寻找到每一种中药的治疗目标，历代中医都是以《神农本草经》等本草著作中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药。这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药治疗目标的，但更多部分是不符合的，因此就造成了《伤寒论》理论研究中诸多似是而非、张冠李戴的现象。这就像用《内经》的理论来解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或方枘圆凿的失误。因此，我们有必要还原《伤寒论》药物效用的原生态。
那么，《伤寒论》中药物效用的原生态是什么呢？一个最科学的方法就是从《伤寒论》中去寻找它的答案。中外研究者在《伤寒论》方剂的药物配伍中、方剂的加减规律中，通过反复比较、归纳、分析、概括，才还原了现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩，以及现代的黄煌先生所做出的贡献最多，可以说是厥功甚伟。至今，《药征》《本经疏证》《本草思辨录》《张仲景50味药证》这几本书已经成为学习《伤寒论》药证的必读教材。
1.干姜
四逆汤类方的核心药物是干姜。
尾台榕堂《重校药征·干姜》云：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫。”尾台榕堂在吉益东洞《药征》的基础上所厘定的药物治疗目标，是药物针对人体各个局部症状所发生的作用。
远田裕正在《〈伤寒论〉再发掘》中认为，每一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用，这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情。譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能。
药物（方剂）的基本作用代表诊治的方向，局部作用代表具体的目标，只有两者如影随形、融合相连，才能达到治疗的最佳效果。经方医生如果把握了这一用药用方的枢要，临床上就成为一个有方向性的经验主义者了。
“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心，并在其基础上提出“个体病理学”概念。这个“个体病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应，成为中医学的基础。正如郭子光老师在《伤寒真诠在于存津液》一文所说的：“伤寒治法之所以重视存津液，主要因为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素。换言之，一经病传变为另一经病，一证候转化为另一证候，是亡津液所致，而证候的好转、痊愈也首先是津液回复或'津液自和’的结果。”远田裕正在《日东医会阚》23卷2号51页（1972）发表《汗下利之间协同的背反关系》一文，与郭子光老师的“汗液、尿液与大便的水液互相交流和影响”的观点同出一辙。远田裕正指出，在人体水液不足的病况下，通过干姜、甘草、附子等药以及它们组合的方剂，促进人体强力储水，使血管内水分得以恢复，肾脏的血流量改善后，恢复了经肾脏的排水反应。这一说法其实就是四逆汤类方能够扶阳救逆的现代说法而已。
太阴病是三阴病的常态，太阴病的方剂群方剂分列为两类：一类是四逆汤类方的扶阳方剂，另一类是真武汤类方的养津或养津扶阳方剂。由于它们分别以甘草干姜汤与芍药甘草汤为核心药对，因此为了叙说的方便也可以看作是甘草干姜汤类方与芍药甘草汤类方。
①甘草干姜汤类方（康治本）：甘草干姜汤，四逆汤，茯苓四逆汤，通脉四逆汤，干姜附子汤，白通汤。
②芍药甘草汤类方（康治本）：芍药甘草汤，芍药甘草附子汤，桂枝加芍药汤，桂枝加芍药大黄汤，（小）建中汤；真武汤，附子汤。
这两类方剂除芍药甘草汤外都是附子剂，然而四逆汤类方有干姜没有芍药，真武汤类方正好相反，没有干姜而有芍药。由此可见，这两类方的区别就决定于干姜与芍药的有无。
用远田裕正“个体病理学”的观点来划分方证群的话，可以划分为两大类：一类是储水作用的方证，另一类是排水作用的方证。排水作用的方剂又可以分为强排水与弱排水。麻黄汤、桂枝汤是强排水的发汗剂，十枣汤、承气汤类是强排水的泻下剂，白虎汤、柴胡汤类是弱排水的利尿剂。总之，可以分为发汗、泻下、利尿、储水四类。如果把六经与四类治法联系起来的话，就是太阳病—发汗、阳明病—泻下、少阳病—利尿、三阴病—储水。
三阴病的治法是储水，储水后才能恢复肾脏的排水反应。这一观点，也可以在冯世纶老师的《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中找到共识。他把归属于太阴病篇的方剂分成两类：第一类是温中祛饮类方剂；第二类是养血利水类方剂。温中、养血是前提和条件，祛饮、利水是后果和目的。远田裕正与冯世纶的两种说法，看似天南地北，其实是异途同归。他们都认为三阴病的治法是储水，然而其结果是津液自和之后“小便利者，其人可治”（宋本第114条）。
中国中医药出版社的刘观涛老师有一次在电话里和我聊天，讨论《伤寒论》的六经。他提出了一个意味深长的问题。他说，如果把六经压缩为四经，能够去掉的是哪两条经？
三阴病具有共同的性质，就是整体的功能与津血不足，即阳气虚，阴血虚。因此我的回答是，在不得已的前提下，只能把三阴病作为一个阴病看待。因为太阴病是三阴病的常态存在，抓住了太阴病就抓住了三阴病的基本要素，也就能够顾及作为非常态存在的少阴病、厥阴病了。这样一来，六经就衍化成太阳病、阳明病、少阳病、三阴病，成为四经。
2.甘草
甘草是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。
苦、辣、涩等味的中药如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大减少其苦、辣、涩等味而容易入口，于是几乎所有的药物都曾经与甘草组合过。在临床中发现有的与甘草相伍是合适的，有的是不合适的，几经大浪淘沙，直到现在仍然保留在《伤寒论》与《金匮要略》中的甘草类方还有不少，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草麻黄汤、大黄甘草汤、桔梗汤（桔梗甘草）等。
总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人更容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。
古人发现服用大量的甘草会出现浮肿，于是就直观地知道甘草有储水的作用。远田裕正在《〈伤寒论〉再发掘》中认为，甘草具有“贮留血管内水分的作用，反发汗、反吐泻，具有消极的利尿作用”，能治疗“厥冷、烦躁、吐逆、惊狂、心烦、冲逆等诸种急迫的症状……”（《重校药征》）日本汉方家的见解给人以很大的启发。
在知道了桂枝、麻黄、大黄分别具有从皮肤、消化道强烈排水作用的年代，在为了矫味而和甘甜的甘草相伍的过程中发现，配伍后的桂枝甘草汤、甘草麻黄汤的发汗效果，大黄甘草汤的泻下效果明显地得到了控制，减少了排水过度的弊病。由此得到经验，上述方剂中的甘草和桂枝、麻黄、大黄产生拮抗作用。拮抗作用的发现在方剂组合方面的意义极为重大，正如汽车中的发动机与制动器的存在，两者缺一不可。古人懂得了甘草和强烈排水药物组合能够产生拮抗作用的经验以后，在药物组合方面就掌握了主动权。譬如利用调整两种具有拮抗作用药物的比例，就能够逐渐达到医者的预期效果。
甘草与桂枝、麻黄、大黄的配伍比例，也是一个长期试错、磨合的过程。康治本麻黄汤的麻黄与甘草的比例是3∶2（麻黄3两，甘草2两），而宋本中两者的比例衍变为3∶1（麻黄3两，甘草1两），这就是先人们为了追求临床疗效的最佳值而调整药物比例的真实记录，它为我们研究先人在试错过程中的摸爬滚打提供了珍贵的资料。
甘草干姜汤、芍药甘草汤中的甘草分别与干姜、芍药起协同作用，它们都能够反发汗、反泻下，都能保持血管内的水分，其形成过程也是纯属偶然，并非刻意设计的。即使为了矫味使用干姜或芍药和甘草相伍是人为的行为，那这种人为的行为和最终发现它们药物之间的协同关系也没有正相关。为了矫味而发现药物的协同关系，确实是歪打正着的偶然巧合。
《伤寒论》中唯一一个以一味药成方的方剂是“甘草汤”。由此可见，在整理者的心目中是多么重视甘草的作用。
康治本第57条：“少阴病，咽痛者，甘草汤主之。”
宋本第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”
通过以上两条条文的对照，我们可以得到以下的几点体会：
①康治本的整理者对甘草汤治疗咽痛的疗效是肯定的，由此使用了“主之”二字；然而宋本的整理者通过大量临床，对甘草汤治疗咽痛的疗效有所保留，因此条文中使用了高度谨慎的“可与”二字，并且在宋本第311条“甘草汤”之后，紧接着的第312条苦酒汤、第313条半夏散及方，都是诊治咽痛的条文。这是经方医学在实践中成长的历史记录，我们从中可以看到，从早期的单一经验结晶，一步一步走向丰富与完善的历程。
②条文中记载甘草汤治疗咽痛的经验事实，为什么要冠以“少阴病”三个字？汤本求真目光尖锐，一眼看到了这个问题的重要性。他在《皇汉医学·甘草汤之注释》中云：“仲景称'少阴病’云云，有深意存在焉。”至于深意何在，他语焉不详。
笔者认为，这里的“少阴病”可以泛指三阴病。“少阴病”患者都会出现正常水液不足，而咽痛者是咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎，甘草能够保持体内水液，具有纠正水液不足的作用。另外，甘草对于咽喉部有特殊的亲和力，如与干姜配伍的甘草干姜汤，能够治疗“咽中干”。因此，咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎就非它（甘草）莫属了。指出这种不红不肿的咽喉炎是少阴病的重要标志性症状，是《伤寒论》整理者的苦心所在。只要联系阅读宋本第283条的“患者脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，我们就会豁然开朗。
三阴三阳是方证药证的理论轿夫，具有导引方向的作用。正如陈雁黎老师在今年无锡经方会议上所说的那样：“临床诊治可以方证辨证一步到位，但是教学、科研一步也离不开六经。”
吉益东洞认为：“甘草主治急迫也。”这与古语所谓的“病者苦急，急食甘以缓之”具有同一含义。临床事实也证实了“甘草”参与到芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、甘草干姜汤、四逆汤之中，通过方证相对应，可以分别有效地治疗各种急性疼痛、肌肉的过度痉挛（芍药甘草汤）、心脏的剧烈跳动（桂枝甘草汤）、神智的极度兴奋或紧张、癔病及癫痫的发作（甘麦大枣汤），以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷（四逆汤类方）等病症。
日本汉方家大冢敬节在《汉方的特质·中药药方的特质与构成》中把“甘草”作为核心药物展开讨论。他把《伤寒杂病论》中的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤（桔梗甘草）、甘草麻黄汤、大黄甘草汤都解读为甘草所衍生的方剂，就是在这些重要核心方剂的基础上，才渐渐地结构成《伤寒杂病论》中的其他方剂。
远田裕正从药证到药对证，再到方证的形成过程入手，做了更加细化的研究，其研究的成果就是《〈伤寒论〉再发掘》。他的研究使我们透过历史的烟云，看到了《伤寒论》原始状态的真实图景。他和大冢敬节一样，重视甘草在《伤寒论》方剂形成中的地位。他认为几乎所有核心药物都首先与甘草结合，形成重要的药对，如桂枝甘草基、芍药甘草基、麻黄甘草基、大黄甘草基、黄芩甘草基、甘草干姜基、栀子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大枣基等。《伤寒论》中的其他方剂、方证就是在这基础上生发开来的。因此，他认为：“甘草是汤方形成过程中的第一原则。”
我们可以说，如果没有甘草这味药，可能就没有后来的《伤寒论》这本著作。
3.附子
附子这10年来的命运变化令人匪夷所思。从不敢用到敢用，从敢用到大剂量地用，从大剂量地用到乱用。从不敢用到敢用是思想解放，从敢用到大剂量地使用是经验的成果，然而从大剂量地用到乱用就是草菅人命。正如哲学家培根所说的那样：“真理向前多走一小步，就变成谬误。”
我遇见一个面色暗红的失眠患者，一开口就问我附子每次用多少克。我说一般用量5～10g。他说你太保守了，医生给我开的附子一开始就是100g，我自己吃都每天40g。我根据他口苦、口臭、尿黄、便溏黏臭等症状，认为是葛根芩连汤证，但他死活都不能接受。他还虔诚地认为，生病就是阳气不足，只有坚持服用附子类方药才是不二法门。
现在我们回过头来看看日本汉方家是如何看待附子的，也许“他山之石可以攻玉”。
远田裕正《〈伤寒论〉再发掘》说：“附子在个体病理学上具有反发汗、反吐泻的药能。能够强力保持人体血管内水分，促进肾脏排水，改善阴性病态。”尾台榕堂《重校药征》说附子能治疗“恶寒与恶风、胸痹、腹痛、小便不利、下利、肢体关节沉重疼痛、手足厥冷等症状”。附子证的诸多症状，我们都可以在有关相对应的方剂中找到它的身影。如有恶寒与恶风、下利、手足厥冷等症状，就会想起四逆汤；胸痹一症，可以想起《金匮要略》胸痹篇的薏苡附子散；小便不利一症，就会想起真武汤；腹痛一症，可以想起《金匮要略》腹满寒疝篇中的附子粳米汤；肢体关节沉重疼痛，就会想起桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。总之，《重校药征》中的每一个药证的治疗目标都是言之有据、证之有方。同时他们使用附子的分量，每次只有1～5g，从小量开始，非常谨慎，时时处处以患者的生命安全为重，其中的甘苦也值得我们借鉴。