颅脑创伤手术可以说是年轻医生的主要战事，而神经重症救治就是神经外科的核心后防。2020年神外资讯共发表颅脑创伤与神经重症相关文献译文126篇，现撷取并梳理其中的18篇，期待我们结合自身临床实践的思考和交流。玉鼠除岁, 金牛耕春，祝福朋友们在新的一年里“战事”顺利、“后防”稳固！
冯军峰 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
去骨瓣减压是降低颅内高压的有效手段。以下三篇文献分别从美国重型颅脑创伤（sTBI）第四版指南中的去骨瓣指南更新、颅脑创伤和脑梗死去骨瓣手术时机、以及去骨瓣手术技术改良角度进行了探讨。
美国脑外伤基金会重型颅脑损伤去骨瓣减压指南更新（2020版）
重型颅脑外伤（TBI）患者的治疗关键是降低增高的颅内压（ICP）。去骨瓣减压术（DC）是治疗颅内压增高的重要手段，但是目前对手术时机和患者选择仍存争议。2017年出版的《脑外伤基金会重型创伤性脑损伤管理指南》第四版为DC提供2条ⅡA级临床依据。加拿大曼尼托巴大学神经外科的Gregory W. J. Hawryluk等整合去颅骨减压术治疗外伤后颅内压增高的临床研究（RESCUEicp）以及重型颅脑损伤患者的颅骨切除术（DECRA）临床试验结果，对指南进行更新，保留先前的一条ⅡA级临床证据建议，并增加3条ⅡA级临床证据建议，结果发表在2020年9月的《Neurosurgery》上。
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去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）可降低颅脑外伤和脑梗死的死亡率，但最佳手术时机尚无定论。美国犹他大学医学院神经外科的Aatman Shan等复习文献，综述大面积脑梗死和颅脑外伤后DC的手术时机与预后的相关性，寻求DC手术的最佳时机。结果发表于2019年1月《Frontiers in Neurology》杂志上。
恶性大脑中动脉区脑梗死的改良去骨瓣减压术
恶性大脑中动脉梗阻（MMI）可发展成为幕上大面积的占位性脑梗死。药物治疗无效，80%的非手术患者因脑疝而死亡。目前已证实MMI的前48小时内在梗死灶侧行去骨减压术可显著降低死亡率并改善预后。对于急症MMI，挽救生命为手术的主要目的，但在挽救生命的前提下，改进手术技术，减轻并发症是外科医生应该努力的目标。美国德克萨斯州Baylor Scott & White Health，Scott and White医学中心神经外科的Kristopher A. Lyon等评估避免颞浅动脉受损、不影响皮瓣血供的改良的去大骨瓣减压术，不仅达到减压目的，而且对颞浅动脉、耳前颞肌和附近神经分支起保护作用。文章发表于2019年9月的《Operative Neurosurgery》杂志。颅脑创伤后低温治疗可以降低颅内高压，但对预后的影响各项试验结论不一。这篇meta分析纳入2796例患者资料，总体认为低温增加患者的死亡率，但颅内压增高的TBI患者如果在伤后24小时内开始低温治疗，可能受益。值得关注的是，江基尧教授新近研究提示：ICP初压≥30mmHg的GCS4-8分sTBI患者，5天的长时程亚低温改善预后。
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既往大量实验结果支持低温疗法（therapeutic hypothermia，TH）可以改善颅脑创伤（TBI）动物的神经功能预后，并降低死亡率。在临床上有研究认为，TH可以改善TBI患者的预后和降低死亡率。但有的临床试验结果是，与对照组相比，TH对严重TBI患者的预后并没有带来好处。还有大型的多中心临床试验认为，TH对死亡率和功能预后有负面作用。因此低温疗法是双刃剑，如何选择合适的病人，控制温度等，一直是大家关注的问题。扬州大学附属苏北人民医院重症医学科的郑瑞强等对颅脑创伤患者的低温疗法效果进行meta分析，评估低温疗法的益处和风险。结果发表在2019年12月的《Critical Care》在线。
特别推荐：
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江基尧教授团队
1月29日，柳叶刀子刊《EClinicalMedicine》在线发表上海交通大学医学院附属仁济医院江基尧教授团队题为《长时程亚低温治疗重型颅脑创伤伴有恶性颅高压患者安全性和有效性的多中心随机对照研究》论著。该研究是从2946例急性颅脑创伤病人中，筛选出符合研究条件的302例重型颅脑创伤病例并将其随机分为长时程亚低温组（35℃左右，5天）或常温组（37℃）。随访6个月病人预后、颅内压、并发症、住院时间等重要指标。研究结果显示：长时程亚低温治疗组预后良好率为58.69%、常温组48.12% （p=0.081）。进一步研究发现: 长时程亚低温能显著提高颅内压≥30mmHg重型颅脑创伤病人预后良好率，亚低温组为60.82%、常温组为42.71%（P=0.018）。该发现结果表明：35℃长时程低温治疗能够显著提高恶性颅高压重型颅脑创伤病人生存率和生存质量。但是，并不能显著改善所有重型颅脑创伤预后。另外，5天35℃长时程低温治疗不增加严重并发症。电/磁刺激是低温之外备受关注的另一物理干预因素，往往用于改善神经功能和意识状态。以下三篇文章主题分别是：1.经头皮无创直流电刺激对大脑白质网络连接比较正常的TBI患者有效；2.经耳部皮肤无创电刺激改善重型TBI患者意识状态；3.比较各类型电磁脑刺激对治疗意识障碍的疗效，提出应先进行非有创性电/磁刺激，同时强调刺激和脑结构、功能影像相结合的看法。
编译：杨志荣
无创脑刺激（non-invasive brain stimulation）已广泛用于改善外伤后的脑功能。通过头皮电极经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，TDCS），向大脑传输低电流来调节神经元兴奋性。由于其简易和安全，受到特别关注，TDCS已显示，对不少神经系统疾病有改善认知功能的潜力。英国伦敦帝国学院脑科学系的Lucia M. Li等研究创伤性脑损伤（TBI）患者的TDCS与大脑网络结构的关系，结果发表在2019年10月的《Brain》上。
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重度颅脑创伤（TBI）可导致颅内出血、弥漫性轴索损伤以及广泛神经元连接中断。意识障碍是重度TBI患者主要特征症状，由调节觉醒和意识的脑区和脑区之间的神经元连接受损所致。意识恢复的程度取决于损伤的严重度和类型。弥漫性轴索损伤通常提示损伤严重、预后不良。
在临床中，迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是对耐药性癫痫患者的辅助疗法，也用于难治性重度抑郁症。动物研究表明，VNS可促进实验性TBI后意识和认知的恢复。但是传统的VNS价格高、有创、不可逆，因此无创VNS引起人们的极大观注。经皮迷走神经刺激（transcutaneous vagus nerve stimulation，tVNS）是一种新型非侵入性VNS方法，作用于分布在外耳耳廓皮肤的迷走神经耳浅支，没有电极手术植入的风险，而且患者对VNS无反应，治疗即终止。丹麦哥本哈根大学医院创伤性脑损伤单元神经康复科的Jakob Hakon等对收治的5例重度TBI后持续意识障碍患者，进行tVNS治疗的可行性和安全性研究。结果发表于2020年3月《Neuromodulation》在线。
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严重的脑损伤是造成患者昏迷的重要原因。根据患者的表现可以定义意识障碍（disorders of consciousness，DoC）的类型，如仅有反射行为的植物状态（vegetative state，VS）、最低意识状态（minimally conscious state，MCS）、无反应性清醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）或有不同于反射的有目的行为状态等。电生理和神经影像学的研究对意识障碍可进一步深入分类。但是至今对意识障碍的治疗方式仍有限，包括缺乏特效药物。目前大多数情况下，治疗DoC患者的唯一手段是神经康复疗法。通过靶向刺激神经回路，进行直接或间接的电磁脑刺激（Electromagnetic Brain Stimulation），可能是恢复意识的有前途的手段。法国巴黎罗斯柴尔德阿道夫基金会神经外科的Pierre Bourdillon等采用“意识障碍”、“意识”和“非侵入性脑刺激”、“经颅电刺激”、“经颅直流电刺激”、“经颅交流电刺激”、“经颅超声刺激”、“经颅磁刺激”、“侵入性脑刺激”和“深部脑刺激”等关键词，检索截止至2018年12月的PubMed、Medline数据库的文献，复习已发表的论文和评估、比较各类型电磁脑刺激对治疗意识障碍的疗效，结果发表于2019年3月《Frontiers in Neuroscience》杂志上。高血压脑出血患者的血压管理很关键，遗憾的是ATACH-2试验未发现强化降压比常规降压的优势。但以下三篇文献对该研究亚组进行细致分析并指出：超早期（脑出血2小时内）强化降血压可减少脑出血血肿扩大并改善预后；强效降压有效减少中重度脑出血患者血肿增大的发生率；而脑出血患者初始收缩压≥220mmHg时强化降压要慎重。
超早期降血压可减少脑出血血肿扩大并改善预后
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编译：李磊
脑出血是死亡率和致残率极高的一类脑卒中疾病。在发病早期即可出现急性高血压反应，高血压与血肿扩大和预后差相关。急诊降血压治疗可能限制血肿扩大和改善预后。到目前为止，已经开展急性脑出血强化降血压试验（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT2）和急性脑出血抗高血压治疗试验（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage 2，ATACH-2）。INTERACT2试验表明，与标准降压治疗相比，强化降压与预后不良程度减轻相关，但死亡率和致残率未显示明显改善，并且强化降压也未显著限制血肿扩大。ATACH-2试验的主要和次要分析中，均未发现强化降压对血肿扩大或功能预后具有影响。ATACH-2和INTERACT2试验患者分别在发病后4.5小时和6小时入组，而血肿扩大速度随着症状发作到诊断时呈非线性下降，因此，如果更早开始治疗，可能更能控制血肿扩大。美国波士顿哈佛医学院麻省总医院神经科的Qi Li等开展研究，对ATACH-2试验进行亚组分析，重点关注在症状发作后2小时内超早期接受尼卡地平静脉给药的脑出血患者中，强化降压是否与血肿扩大减轻和预后改善相关；结果发表在2020年5月的《Annals of Neurology》在线。
强效降压对于中重度急性脑出血患者的治疗效果
急性脑出血抗高血压治疗临床Ⅱ期试验（the Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral HemorrhageⅡ，ATACH-2）发现脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，强效降压（指起病4.5小时以内，将血压控制在110-139mmHg之间，并维持24小时）与常规降压（指血压控制在140-179mmHg之间）相比，不能降低患者死亡率和致残率。究其原因可能是纳入的患者中，中重度ICH患者比例偏多，该类患者的不良预后可能直接影响整体研究结果。美国明尼苏达大学Zeenat Qureshi卒中研究中心的Adnan I. Qureshi等对ATACH-2纳入的中重度ICH患者进行回顾性事后分析，评价强效降压对中重度ICH患者的治疗效果。结果发表于2020年6月的《Cerebrovascular Diseases》在线。
脑出血患者初始收缩压≥220mmHg时强化降压要慎重
美国AHA和ASA自发性脑出血（ICH）管理指南建议，对于收缩压（SBP）在150-220mmHg、无快速降压禁忌证的ICH患者，SBP快速降至140mmHg是安全的（I级推荐，A级证据）；可有效改善功能预后（IIa级推荐，B级证据）；对于SBP＞220mmHg的ICH患者，考虑持续静脉输注降血压药和严密监测血压是合理的（IIb级推荐，C级证据）。指南认为，目前缺乏对SBP＞220mmHg的脑出血患者强化降压的研究数据。美国密苏里大学神经科Zeenat Qureshi卒中研究所的Adnan I. Qureshi等对急性脑出血降压治疗-Ⅱ（ATACH-Ⅱ）试验进行事后分析，评估初始SBP≥220mmHg的患者强化降压（目标为110-139mmHg）与标准降压（目标为140-179mmHg）的安全性和有效性，结果发表在2020年9月的《JAMA Neurol》在线。气管切开是神经重症中常见操作，以下四篇文章对该操作的必要性、时机、以及预后做了报道：1.sTBI患者需常规行气管切开术，早期切开获益更大；2.sTBI患者早期切开有助于减少肺部感染、ICU住院时间；3.Meta分析19项研究中急性重症脑损伤并行气管切开的患者，发现约1/3患者最终可独立生活。此外，有文献总结了国际上目前已有的TBI患者呼吸管理方法。简单说，四篇文献提示神经重症病人的气管切开：要切，要早，会好，以及神经重症的呼吸管理有特殊性。
颅脑创伤患者气管切开的时机和预后
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在重症监护室（ICU）治疗的重度创伤性脑损伤（TBI）患者需要机械通气时，或作气管插管或进行气管切开。与气管插管相比，气管切开术可以减少无效气道，有利于排出分泌物、保持呼吸道通畅和肺泡有效的气体交换；也有助于缩短机械通气和重症监护病房的住院时间；对机械通气患者可能减少因长期气管插管引起的并发症，例如呼吸机相关性肺炎（VAP）和气管病变。但气管切开术的适应证和最佳时机尚不明确。意大利Milano-Bicocca大学内科和外科学院的Chiara Robba等分析欧洲神经创伤有效治疗合作研究中创伤性脑损伤（CENTER-TBI）部分的ICU数据，依据患者的临床表现评估气管切开术的相关因素以及不同国家实施气管切开的决策差异，并分析气管切开术时机对患者预后的影响。结果发表在2020年2月的《Intensive Care Med》在线。
重度TBI患者早期与晚期气管切开的效果比较
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创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）可造成直接和间接的神经损伤，导致患者暂时性或永久性的躯体、认知或心理损害。对需要长期机械通气的重症TBI患者需行气管切开术。巴西圣保罗圣安德烈市IPSPAC研究所的Sabrina Araujo de Franca等开展研究分析和比较早期气管切开与晚期气管切开对TBI患者住院期间预后的影响，结果发表在2020年4月的《Critical Care Medicine》杂志。
急性重症脑损伤后气管切开患者的预后评价
急性重症脑损伤（severe acute brain injury，SABI）患者大多处于危重状态，疗效常不确定。在重症监护病房中，5%-15%的患者需要行气管切开。机械通气的患者气管切开占21%-47%。目前对于气管切开后患者的死亡率和功能恢复状况的研究不足，无法为制定医疗关键决策提供循证医学证据。美国华盛顿大学附属港景医疗中心的Sarah Wahlster等对SABI患者气管切开后的结果进行Meta分析，论文发表在2020年10月的《Neurocrit Care》在线。
欧洲重症监护医学会对重度脑外伤患者呼吸管理的调查
颅脑外伤（TBI）是一个影响全球人类健康的大问题，死亡率和致残率不断上升。意识障碍的脑损伤患者常需插管和有创机械通气防止呼吸道误吸，以及继发性呼吸功能障碍，例如低氧血症[氧动脉分压（PaO₂）＜60mmHg]和高碳酸血症[二氧化碳动脉分压（PaCO₂）＞45mmHg]。重度TBI患者在重症监护病房（ICU）住院期间可能会出现严重的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。低潮气量（TV）和中高呼气末正压（PEEP）可作为肺保护的通气策略，改善ARDS和非ARDS患者的预后，其特点是氧合度低和高碳酸血症。其潜在的脑血管不良效应，难以应用于TBI患者。传统上，在TBI患者中，通常采用低PEEP和高TV来严格控制PaCO₂。但是，最近的研究证据表明，即使在TBI患者中，使用高TV也会导致急性肺损伤。因此，在探讨ARDS的肺保护通气策略时，已将脑损伤患者排除在外，而尚未确立最佳的通气措施。意大利帕尔玛大学医院麻醉和重症监护室的Edoardo Picetti等开展国际范围的调查，目的是总结已有的TBI患者呼吸管理方法，结果发表在2020年4月的《Crit Care》在线。《JAMA Neurology》文章指出，ICP阈值为19mmHg时与预后的相关性最密切。《Intensive Care Medicine》上发表了针对同时接受脑氧（PbtO₂）和ICP监测的sTBI患者制定的全面管理流程方案。针对TBI患者PbtO₂和全身氧合指标的研究，发现PaO₂/FiO₂是脑缺氧和死亡率的主要决定因素。另有文献探讨了TBI去骨瓣减压术后脑缺氧的发生特点，建议常规实施PbtO₂。需要注意的是，2020年12月《颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识》不推荐PbtO₂监测作为临床监测技术。
创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者的预后与颅内压（intracranial pressure，ICP）增高幅度、持续时间相关。但尚不确定ICP增高的危害风险阈值；同样，尚不清楚ICP增高的理想治疗阈值。在过去的20年来，神经外科领域一直在制定和修改TBI后的ICP管理指南，确定治疗阈值。该阈值已从25mmHg更改为20mmHg，后又改为22mmHg。加拿大马尼托巴大学神经外科的Gregory W. J. Hawryluk等分析大量生理数据评估ICP与预后之间的相关性，结果发表在2020年6月的《JAMA Neurol》在线。成人重度创伤性脑损伤（sTBI）的治疗指南是根据高质量的研究证据编写而成，但仍没有sTBI患者的管理流程。西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议（SIBICC）基于Delphi方法对同时接受脑氧（PbtO₂）和颅内压（ICP）监测的sTBI患者制定全面治疗方案，由美国华盛顿大学神经外科的Randall Chesnut等撰文，发表于2020年1月《Intensive Care Med》在线。
PaO₂/FiO₂可预测TBI患者脑缺氧和死亡
编译：张鹏
继发性脑损害是颅脑外伤（TBI）预后不良的主要原因，其中脑组织氧分压（brain tissue oxygen tension，PbtO₂）降低是TBI预后不良的独立预测因子。虽然，PbtO₂可帮助临床医生了解脑缺血性或非缺血性病理状况，但该指标未明确影响患者预后的全身氧合问题。意大利热那亚IRCCS肿瘤与神经科学中心，San Martino Policlinico医院麻醉科和重症监护科的Chiara Robba等研究TBI患者脑组织和全身氧合指标：PbtO₂、动脉血氧分压（PaO₂）、PbtO₂/PaO₂、脑组织氧分压与吸入氧体积分数的比率（PbtO₂/FiO₂）和PaO₂/FiO₂等，确定上述指标中影响TBI患者脑缺氧和死亡率的独立危险因素，结果发表在2020年8月的《Frontiers in Neurology》在线。
急性脑损伤患者去骨瓣减压术后脑缺氧的发生率及特征
编译：张鹏
急性颅脑创伤（TBI）对脑组织产生物理性损伤外，还可引发一系列继发性脑组织损伤。脑缺氧是继发性损伤的重要原因，也是影响患者预后不良的独立危险因素。去骨瓣减压（DC）是治疗TBI患者的有效手段；可以降低患者死亡率，但无法改善患者整体预后。其原因可能是，很多患者在DC之后仍发生脑缺氧，造成颅内压（ICP）增高和脑灌注压（CPP）降低。加拿大蒙特利尔大学中心医院神经外科的Alexandrine Gagnon等研究TBI患者DC术后早期脑缺氧的发生率、临床特征及有效的诊疗方法，结果发表于2020年11月的《J Neurosurg》在线。
副主任医师、研究员、博士研究生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任
中华医学会创伤学分会学组委员
上海市医学会创伤分会青年委员
上海市医学会神经外科分会青年委员
专注于颅脑创伤、神经重症相关临床手术及综合救治，开展脑损伤保护和神经修复再生研究。获国家自然科学基金4项、授权专利12项、发表20篇SCI论文
