根管内台阶的处理

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根管内台阶的处理是临床根管治疗的难题，台阶一旦形成，再次定位并重新疏通根管会非常困难，且产生台阶的器械尖端直径越大，越不利于台阶的控制和纠正。一旦意识到存在台阶，根管预备应立即终止，并根据患牙状况结合自身临床经验采取相对应的处理措施。目前，根管内台阶的处理方案主要包括非手术治疗、手术治疗和拔牙等。非手术治疗一般采用旁路通过法。术者在手术显微镜辅助下使用大锥度开口锉或超声工作尖预敞根管上段，建立冠方直线入路，台阶多位于弯曲根管外侧壁，根据根管弯曲方向可初步预测台阶形成的位置。

在显微镜下若能够直视地观察到台阶形成的部位，可利用超声工作尖消除台阶，配合使用手用显微锉如ENDOHOLDER（MANI，日本）等疏通成功率较高；但台阶多发生于根管中下段或弯曲点根方，不能通过显微镜直视，只能凭借操作者的手感旁路绕过台阶，故操作者的操作技巧和经验水平至关重要。

旁路通过法处理台阶时，选择可到达理想工作长度最短的小号手用不锈钢器械，推荐使用D锉、C锉、C+锉等，因其尖端硬度和刚性较强，故有较好的穿透和疏通能力，将其尖端2~3mm处大角度预弯，一般台阶越靠近根尖方向，器械需要预弯的角度越大，预弯半径根据根管直径而定，通常1~2mm，将橡皮止动片的标记点对准预弯方向，预弯的尖端朝向台阶对侧根管壁，在次氯酸钠溶液充盈和浸泡下深入根管，小幅度旋转配合上下提拉动作探查台阶，若遇阻力可将锉稍退出，变换不同方向进入，直至器械滑入原有根管通道。

当感觉台阶被成功绕过后，可使用根尖定位仪初步判断器械是否到达根尖孔，测量工作长度，并拍摄X线片进行辅助确定。一旦器械可旁路通过，要时刻保持锉尖位于台阶的根方，采用短促锉动、小幅度上下提拉的方式来消除台阶，待其自由进入根管后依次换用大号器械，可配合H锉以更有效地去除台阶。镍钛器械具有极强的柔韧性和回弹趋势，故不能用于绕过台阶，当台阶至少被15号甚至20号手用不锈钢器械轻松绕过或消除时，方可换用镍钛通路锉和多支锉系统进行下一步预备。

在操作过程中，随着直线入路建立完全及弯曲根管的拉直，工作长度可能会发生变化，应及时调整。若台阶根方根管狭窄或弯曲度过大，器械未绕过台阶便直接向下加力预备根管，会造成台阶进一步加深，甚至引起根管壁穿孔、肘部形成、根尖拉开等更严重的并发症。根管预备后需进行严密充填，防止外界细菌再次进入，以达到促进根尖周病变愈合、防止根尖周病变发生的目的。若台阶没有被完全消除，牙胶尖在置入根管时会受到台阶的阻挡，可选用硬度较大的β相牙胶尖并预弯以适应弯曲根管形态，将其尖端浸泡在70%的异丙醇溶液中数秒可改变其硬度，将预弯的尖端朝向台阶对侧主根管方向，有助于牙胶尖置入根管中。

充填时可选用生物陶瓷类根充糊剂如iRoot-SP（IBC，加拿大）等以增加根管强度，采用热牙胶连续波垂直加压技术，利用热牙胶的流动性，配合根充糊剂以期将根尖区台阶的不规则区域充填致密。若根管内的台阶无法绕过，则根管的清理、成形、冲洗、封药、充填只能做到当前台阶的位置，若台阶形成于预备初期，其下方仍残留有大量的细菌及坏死组织，则预后不佳；若形成于预备末期，根尖区的细菌已被充分杀灭，则有助于根尖周病变的愈合。因此术后随访尤为重要，经过3~6个月的观察期，若患牙无主观症状，且临床各项检查均未见异常，可完成冠方修复；若患牙根尖区暗影没有减小或症状持续存在，则表示有持续性进展的根尖周病，应考虑行显微根尖手术，根尖切除的部位取决于台阶存在的位置；若由于患牙的位置无法行显微根尖手术或手术存在较高损伤邻近重要解剖结构的风险，可考虑行意向性再植术、截根术甚至牙拔除术。

摘自《华西口腔医学杂志》作者：余艺 周昕 郑黎薇