年终述评 | 刘兴会教授：2020年产科领域回顾与展望
近年随着医学诊治手段不断提高，我国产科领域获得突飞猛进的发展，在降低我国孕产妇及围产儿的死亡率方面取得了优异的成绩。产科作为迎接新生命的第一站，是集保健、医疗、教学、科研为一体的科室。新年伊始，中国妇产科网特别采访了四川大学华西第二医院刘兴会教授，为大家回顾2020年产科诊治领域的重大进展和突破，并对2021年产科领域的前景进行展望。
多方面联合工作，促进产后出血救治
无论是全球还是中国，产科出血都是孕产妇死亡的主要原因。近几年的数据统计显示，中国因产后出血导致孕产妇死亡的比例约占20%。我国为了尽可能达到2030年我国孕产妇死亡率达到十万分之十二的目标，需要进一步降低因产后出血导致的孕产妇死亡。
绝大多数产后出血引起孕产妇死亡的病例是可避免的，主要从三个方面来改善这种情况。首先，从机构方面，需要拥有卓越的抢救团队和先进的设备、齐备的物资支持，这是产后出血抢救的基本保障。当出现产后出血，需要血液、麻醉师、重症ICU、救治药物、输入药物的设备、各种器械各方面支持。
第二方面是医生在术中及时识别产后出血的能力。一个青壮年的孕产妇，常规情况下出血1000mL甚至1000mL以上，可无任何临床表现。产后出血不同于外科性质的出血，外科出血患者因为疼痛可反应强烈，而产后出血因部位在子宫或阴道，部位隐蔽，不易观察，临床容易忽略。它的特点是代偿能力强，拐点明显，当出现拐点的时候，临床症状明显，此时往往已经来不及抢救。因此在我国大多数基层医疗机构，孕产妇出现明显临床症状时，抢救团队和相应物资不足是目前处理产后出血的一大问题。
第三方面是医生的知识水平，技术能力的不足，这一点占产科出血导致孕产妇死亡的比例约40%以上，该数据是经全国孕产妇死亡评审得出，我国近十几年已将产后出血导致的孕产妇死亡数据下降约85%，但在基层，很多临床医生处理产后出血的技术能力和知识水平仍旧不足，主要包括对产后出血的识别以及产程中出现意外的预警能力。产科医生需要拥有综合判断和临床决策的快速反应能力，而基层的产科医生往往综合素质与临床反应能力稍差。因此需要重视基层产科医生的培训和优秀人才的培养，及时更新相关知识与政策，提高相关待遇，这样才能从多方面降低孕产妇死亡率。我国政府一直关注孕产妇的健康问题，从建国开始，孕产妇住院分娩率已达95%以上，并且期间的费用可以得到减免，而基层产科医生的问题上，仍需要引起更大的重视。
百花齐放，促进产科领域繁荣发展
刘兴会教授表示，在2020年全球产科领域的进展主要针对临床，以下是刘教授分享的几点内容。首先2020年，不可忽略的是新冠病毒问题，产科领域中很多的科学家均在研究新冠病毒母婴传播情况。美国最新的妇产科杂志表示已有证据证明新冠病毒可垂直传播，现仅有的证据显示垂直传播的比例约为3.2%，同其他可导致先天感染的病原体相似，这项结果需要引起大家重视。
第二个进展是产后出血领域。产后出血是产科常见并发症，严重威胁产妇生命安全，是全球孕产妇死亡的首要原因，受到国内外学者的广泛重视。美国现出现一种治疗产后出血的新方法，即宫腔负压吸引装置，该研究结果在美国发表后，被列入十大医学创新。既往治疗产后出血使用宫腔填塞方法，而负压治疗产后出血使用的是一种新发明的负压装置，有效率达到90%以上，是一项新的研究进展。
我国对产后出血领域的研究也贡献了力量，其中四川大学华西第二医院在Obstetrics and Gynecology上发表了一篇关于髂内动脉阻断治疗凶险性前置胎盘有效性的临床RCT研究。并通过回顾近几年的文献，总结出髂内动脉阻断治疗凶险性胎盘及胎盘植入的效果不尽如人意。凶险性胎盘植入容易引起严重大出血，出血量可达2000甚至5000mL以上，极易造成孕产妇死亡，髂内动脉阻断并非治疗的好方法，刘兴会教授认为该研究提示应该减少该方法的使用，这种操作不但加重患者经济负担，还会增加不良结局出现的风险。
第三点是关于糖皮质激素在产科的应用，糖皮质激素在产科运用广泛，包括试管婴儿、习惯性流产，多数临床医生通过使用糖皮质激素保障胚胎成功，促胎肺成熟。但在国外，现有研究表明，在糖皮质激素暴露的情况下，会明显增加儿童精神行为异常的风险，此风险会随着年龄的增加而明显增加。足月儿在使用糖皮质激素暴露的情况下，9岁以后，其行为异常发生率比正常儿童增加一倍以上，正常儿童在9岁出现行为异常的概率是4%，如使用糖皮质激素暴露概率可达8%，早产儿更甚。
最后一点是关于极早产双胎阴道分娩与剖宫产研究的进展，此项研究颠覆了大家的认知。既往针对极早产建议以剖宫产为主，但根据随机研究发现极早产，无论胎儿是头位或非头位，双胎阴道分娩不增加新生儿不良结局的风险，但增加了中转剖宫产的概率。过去大家认为极早产双胎如胎位不正，选择剖宫产结局更好，但此项研究认为，经阴道分娩并没有增加新生儿不良结局发生概率。刘教授团队最新在美国发表的关于非足月剖宫产子宫破裂与阴道分娩试产子宫破裂的风险比较的文章，针对非足月剖宫产与经阴道试产子宫破裂的风险进行了对比，最后得出与足月剖宫产相比，前次非足月剖宫产，不增加子宫破裂风险的结论。因此，前次非足月剖宫产的孕产妇，再次妊娠亦可鼓励其经阴道试产。
降低孕产妇死亡率，推进全生命周期健康管理
新冠肺炎疫情常态化防控形势下，产科承担着巨大的风险，产科属于全生命周期健康管理中至关重要的环节，如何保证孕产妇在妊娠期间的安全，减少不良结局的发生，如常见的妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产等，关系到人一生的健康。产科还与我国几项重要健康指标息息相关，如孕产妇的死亡率、围产儿死亡率、人均的期望寿命。因此，如何保障我国妇幼健康，围绕我国全生命周期健康目标进行工作，刘兴会教授总结到：首先，需要由全国多个学会，尤其是中华医学会围产医学分会及产科学组共同引领提高整体行业的技术水平，提高医院的综合抢救能力，提高医生的临床技能，重视从基础到临床的转化医学运用，在妊娠早期预测严重的不良结局发生。此外，需要制定相应的规范指南，进行推广培训，促进基层医生的成长，这是2021年产科领域发展的重点，从上述两方面着手，联合降低我国孕产妇死亡率，降低出生缺陷，为达到全生命周期的健康而服务。
刘兴会，四川大学华西第二医院教授、博导, 现任中华医学会围产医学分会主任委员、四川省学术和技术带头人、中国女医师协会母胎医学专委会副主委、中国妇幼保健协会高危妊娠管理专委会副主委、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会常委、中国医师协会循证医学专委会常委、中华医学会妇产科分会产科学组副组长等，被授予全国三八红旗手、国之名医·卓越建树等荣誉称号；兼任《中华妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《实用妇产科杂志》等八家杂志编委、常务编委及副主编。
一直在产科临床一线，具有丰富的临床经验；在产科危重症、胎儿宫内发育、孕期营养和体重管理等方面有深入系统的临床和基础研究。执笔撰写了中国《产后出血预防与处理指南》，并参与撰写全国产科指南及共识40项。主持国家级、省部级30余项科研课题，发表文章382篇，获全国及省市级科研成果7项。主编及副主编专著《实用产科手术学》、《助产》、《难产》等16部；参编专著31部。