早读｜临床必修：癌性腹水处理方法汇总

癌性腹水，又名恶性腹腔积液，是恶性肿瘤发展至腹腔或全身引起的腹腔脏壁层腹膜发生病变所导致异常聚集的腹膜腔积液，是中晚期癌症常见的并发症之一。癌性腹水的发生率约占各种疾病引起腹水的10% ，其中最常见的是肝癌引发的癌性腹水，约 75%的肝癌患者和 16%的胃癌患者合并腹水。

评价方法

腹水量的变化是评价疗效的重要指标，临床常用腹水评价方法如下：

①放射性示踪剂法

②体质量与腹围测定法

③CT 测量法

④超声内镜法

⑤腹水引流计数法

⑥腹部超声法

治疗

01

常规疗法

全身支持疗法

首先病人宜卧床休息, 以减少体内能量、蛋白质的消耗,减轻肝脏代谢负担增加肝肾血流,降低RAA活性而减少水钠储留。

其次，应补充足够的热量和营养,以供给足够的能量改善患者的营养状况，提高病人对化疗的耐受能力。

利尿剂

利尿剂通常首选抗醛固酮系利尿药螺内醋, 或可联用速尿或利尿酸建议安体舒通以160mg/日起始，逐渐加量治疗，有效后可以2/3量维持。

注意定期监测电解质和尿素,呋塞米效果欠佳时，可改用布美他尼、托拉塞米。

利尿剂对恶性腹水一般疗效差，文献报道的有效率仅约44%，其是否有效可能与患者血浆肾素醛固酮水平有关, 血浆肾素醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效。反之，则无效的可能性大。

扩容治疗

大量癌性腹水的患者, 体内会产生贮留细胞外液的新间隔,从而导致有效循环血容量减少,因此在利尿的同时, 尚应纠正低血容量纠正低蛋白血症。

可用白蛋白10-20g/d、血浆200ml/d、羟乙基淀粉250mg-500ml/d等, 1-2小时滴完, 滴完后，静脉注射或肌注呋塞米20-40mg。

腹腔穿刺放腹水

操作简便、症状缓解快,是临床基本治疗手段。但需要多次反复进行，且反复大量腹穿放液可起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白血症等,因此治疗中需严密观察水、电解质、肾功能的变化,并及时补充血容量。

对高危患者可在放液同时采用右旋糖醉或白蛋白静滴扩容。

腹腔静脉分流术（PVS）

对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者，可考虑。但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度＞45g/l的患者, 对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌, 对胃肠道来源的患者, 因预后极差,也多不主张应用。

优点：可避免反复腹穿引起的大量蛋白丢失, 并可提高伴低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。

缺点:并发症较多, 如分流管堵塞、心功能衰竭、DIC、上消化道出血、心律失常所以限制了其临床应用。

腹腔置管引流术

适用于需反复腹腔放液而行有禁忌的以及因腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱的患者。

优点：极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞。

缺点：可并发腹腔感染和症状性低血压。

自身腹水回输

腹水中大量的水分和等量的电解质被超滤排出体外,可避免大量多次放腹水易致的电解质紊乱, 减少诱发肝肾综合征的可能。

缺点：不良反应多，如发热、肺水肿、EVB、凝血障碍及腹水感染。

02

病因疗法

腹腔局部化疗

将化疗药物直接注入腹腔,可抑制或杀灭播散的癌细胞, 由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢，故进入体循环的量少, 引起全身的毒副反应也小。

其缺点是由于药物的直接毒性作用，可引起发热、腹痛，长期应用可引起肠粘连肠梗阻。

目前临床常用的腹腔化疗药物有：顺铂、卡铂、草酸铂、奥沙利铂、HCPT、5-Fu、阿霉素、博来霉素、米托葱酿、依托泊甘、托泊替康、依立替康等。

双途径化疗

即腹腔灌注联合全身化疗方案。

局部热化

癌性腹水患者多处于肿瘤晚期,体质较差, 对强力化疗耐受力差, 而有效的局部治疗可起到较好的姑息治疗作用，抽液注药配合热疗可提高腹水控制率。

03

新的治疗理念

1

免疫疗法

白细胞介素IL-2

IL-2作为一种生物反应修饰剂可增强肿瘤浸润性淋巴细胞、LAK细胞、NK细胞等活性。局部给药可使腹腔内保持高浓度的一加强肿瘤微环境中的肿瘤抗原对机体免疫反应的激活作用。

干扰素INF

INF腹腔注射可提高腹腔内自然杀伤细胞活性。SARTAI等报道, 41例恶性腹水患者接受腹腔内INF-2b治疗,总有效率为59.6% , 而对卵巢癌腹水患者, 治疗有效率则达到75%。

肿瘤坏死因子TNF

TNF是一种能直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子,为生物反应调节剂具有直接的细胞毒性和细胞生长抑制作用,而对正常细胞不产生毒性;还可通过诱导干扰素、白介素的产生以及加强NK细胞、巨噬细胞的作用发挥更大的抗肿瘤效应。

沙培林OK-432

是一种经热处理的Su株链球菌制剂,能相当全面地增强机体的免疫功能包括激活T细胞等，并且可以抗肿瘤。

腹腔内注入OK-432后可迅速使中性粒细胞进入腹腔,随后腹水中的巨噬细胞和T淋巴细胞明显增加从而杀伤肿瘤细胞及减少腹水产生。

短棒状杆菌

短棒状杆菌通过激活单核巨噬细胞和细胞的吞噬、杀伤活性,使其产生H2O2、NO、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素等细胞因子,增强细胞杀伤腹腔转移灶的能力, 增加转移灶对化疗药物的通透性, 从而发挥协同作用,并可改善患者机体的细胞免疫功能。

2

放射免疫疗法

Buchman等用131I标记的抗粘蛋白单克隆抗体2G3腹腔内注射治疗由卵巢癌或乳腺癌引起的恶性腹水（化疗耐药）11 例, 其中4例腹腔内给予放射剂量大于50uCi的患者中有例腹水明显消退,且持续6周以上, 也有人给5例结肠癌、卵巢癌和腹膜间皮瘤伴腹水的患者腹腔内注射131I标记的单克隆抗体,其中3例治疗后腹水明显消退,随访4月,无需再腹穿放液或利尿治疗。

3

重组人腺病毒p53

p53基因被称为“ 基因卫士” ，具有稳定人类基因组,调控人类细胞生长周期促进受损细胞程序性凋亡等功能。

4

抗VEGF治疗

VEGF在肿瘤的生长、血管生成和转移中起重要作用。它还能通过提高血管通透性, 参与恶性腹水的发生。

5

基质金属蛋白酶抑制剂

是一组锌离子依赖的蛋白水解酶, 可以参与细胞外基质蛋白的降解, 因其能促进血管生成, 提高血管通透性, 故与恶性腹水的发生密切相关, 抑制MMP活性可望治疗恶性腹水。

完