关于六味地黄丸使用的若干问题

王冰谓:“寒之不寒,是无水也,壮水之主,以制阳光。”肾阴亏损,虚热内生,治宜壮水制火,养阴配阳。此方用地黄补肾滋阴使肾阴得充阴阳才能逐渐平衡,故是补肾滋阴主药。山茱萸固精敛气,收敛浮火,使肝不妄行疏泄,肾精才能固藏。山药补脾固精,使脾气健运,肾精来源才不匮乏。两药或兼治肝,或兼治脾,可为地黄辅弼。肾为水脏,单用滋补,须防水湿壅滞。柯韵伯曾谓:“一阴一阳者,天地之道;一开一合者,动静之机。精者属癸,阴水也静而不走,为肾之体;溺者属壬,阳水也,动而不居,为阳之用,以肾主五液,若阴水不守,则真水不足;阳水不流则邪水逆行。故君地黄以护封蛰之本,即佐泽泻以疏水道之滞。”有山药健脾固肾,即佐茯苓淡渗脾湿;有山茱萸收敛浮火,即佐牡丹皮凉泻虚热,成为三补三泻、补而不滞之配伍形式。配伍茯苓、泽泻之意尚不止此,阴虚火炎,气机升多于降,用此可以引阳下行;小便淋涩,肾系水液失调,用此又可通调水道。防其补药滞邪仅其一端而已。

本方如果与补中益气汤作一比较就能进一步了解方剂配伍中的升降关系。尤在泾说:“阳虚者,气多陷而不举,故补中益气汤多用参芪、术、草甘温益气,而以升、柴辛平,助以上升;阴虚者,气每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、山萸肉、山药,味厚体重者,补阴益精,而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛,所以和滞气;气浮者多热,牡丹之寒,所以清浮热。然六味之有苓泽犹补中之有升柴也;补中之有陈皮犹六味之有丹皮也;其参、芪、术、草、当归,犹地黄、茱萸、山药也,法虽不同而理可通也。”尤氏将病机恰好相反的两个方剂进行比较,其实是在阐明气机升降应该如何选药配方的道理能启人思维,开拓视野。如果学者仍然不能深明其理,不妨联系津气再为剖析,即知所言非谬。津气共同运行少阳三焦,升降不失其度,运行不停其机,端赖阴阳相济。阴津得阳气之温,才不凝滞,阳气得阴津之濡,才不化热。如果发生病变,无论虚滞都会出现升降失常,成为病态。肾水亏损,阴不济阳,阳气偏亢化热上炎,波及五脏,即六味地黄丸所治机理。卫气虚损,中气下陷,成为气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升,证象也要涉及五脏,即补中益气汤所治机理。前者是阴不济阳,卫气化热,气机升多于降之象;后者是卫气虚陷降多于升之征。

此方所治肾阴虚损,是以肾精虚为主还是以肾水虚为主,有待研究。原著所治“肾怯失音囟门不合,神不足,目中白睛多,面色晄白”,全是小儿先天不足,肾精亏损证象。历代医家从填精补髓角度去解释熟地黄的作用,自然是言之成理持之有故。但是,近代使用此方所治诸证则不然,全是一派阴津不足证象,已将治疗精虚之方移作治疗阴津亏损之剂,如果仍照原有解释,有点文不对题,如果仍用熟地黄亦与病情不合,改用生地滋阴清热才与病机相符。

此方配伍反映下述三个特点,亦应予以注意。①三补三泻;以补为主,以泻为佐,体现补中寓泻之法。②补肾为主兼补肝脾:展示补肾之阴,勿忘补脾之阴;固肾之精,勿忘调理肝的疏泄。③养阴配阳之中寓有泻阳配阴之法:阴虚生热,自宜壮水制火,但于壮水之主以制阳光方中,配伍一味牡丹皮泻热,大有泻阳和阴之意,与《灵枢·终始》所谓“阴虚而阳盛,先补其阴后泻其阳而和之”治则若合符节。

【应用】

1.本方是滋补肾阴的基础方,后世很多补肾滋阴方剂都由此方加减化裁而成。可以根据病情调整各药剂量,用治遗精可以加大山茱萸剂量;用治消渴,可以加大山药剂量,并加入天花粉、地骨皮、黄芪;热象显著者加重牡丹皮剂量,亦可加入黄柏、知母;小便淋涩者加重茯苓、泽泻剂量;尿中有血者可加白茅根、大蓟、小蓟;治疗石淋可加金钱草、芒硝。

2.本方对于肺结核、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、糖尿病、前列腺炎、高血压、甲状腺功能亢进及功能失调性子宫出血等属于肝肾阴虚者都可加减使用。

3.眼科用此方治眼内干涩,目昏内障,视瞻昏渺,视物变形。