可治表里油腻的楂曲平胃散

I导读：

楂曲平胃散，此方名最早出于陈老所著《中医病机治法学》乃陈老化裁平胃散二陈汤而成治疗食积且湿困脾胃的常用处方,后陈老学生艾儒棣教授（四川省名中医、著名皮肤科专家）及其学生陈明岭、高子平教授等扩大了此方应用范围，常使用楂曲平胃散治疗脂溢性皮肤科疾病，如脂溢性脱发、痤疮等，认为该方可以调节皮肤的油脂平衡，并且推陈致新。

昨日所发的节后脾失健运消食方一文所言的枳实消痞丸比较适合经常饮食积滞时间较久，脾胃已虚，寒热痰浊结聚，心下痞满的患者，而楂曲平胃散则更适合脾胃湿浊积滞较重，但本身脾胃尚未虚损日久，尚未寒热痰浊结聚成痞证，以寒湿困脾为主要病机，以腹胀食少，呕恶便溏，舌苔白腻为主要特征的患者，更适宜短期饮食不慎积滞，导致脾失健运，痰浊内生的情况。

本文主要内容为陈老讲解楂曲平胃散的方义以及楂曲平胃散用于脂溢性皮肤病中的临床运用。

[组成]

苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 甘草3g 半夏10g 茯苓15g 山楂15g 神曲15g  麦芽15g

[主治]

寒湿困脾，脘痞腹胀，不思饮食，倦怠嗜卧；或食积停滞脘腹胀痛，嗳腐吞酸呕恶、泄泻，舌淡苔白腻，脉濡缓。

[证析]

此方可以用于两类见证，一是寒湿困脾，一是食积停滞。脘痞腹胀，不思饮食，倦怠嗜卧，是中焦受困运化失司，湿凝气阻之象。若见嗳腐吞酸，胃脘胀痛，即属食积阻滞，津气运行受阻之征。舌淡、苔白腻、脉濡则是病性属寒的辨证依据。

腹胀食少，呕恶便溏是本方主证，按脏腑辨证，病在脾胃；吐、泻、胀是脾运障碍湿凝气阻，升降失调，按气血津液辨证，是津气失调；便溏、苔白，全无热象，按八纲辨证，病性属寒，所以，此证属于寒湿困脾机理。脾主运化，喜燥恶湿。若饮食不节，过食生冷，以致脾运障碍，湿浊中阻，遂呈脘腹胀满，噫气吞酸，不思饮食；升降失调，则恶心欲呕，大便溏薄；湿滞肌肉则怠惰嗜卧，身重疼痛；苔腻而厚，是湿盛现象，舌淡苔色白，是寒的征象。故此证的基本病理是：脾运障碍，湿凝气阻，升降失调

[病机]

寒湿困脾；食积阻滞。

[治法]

燥湿运脾法；消食化积法。

[方解]

此方由平胃散合二陈汤加消食药物而成能治湿困脾阳与食停胃脘两类证候。

因其治疗对象不同，方义也就随法而变。

若从寒湿困脾剖析其理燥湿芳化才是针对病机施冶。故方用苍术、半夏之辛温以燥湿运脾，厚朴、陈皮之芳香以化湿利气，茯苓、甘草之甘淡以健脾渗湿，山楂、神曲、麦芽配入方中仅为助脾化食而已。

（编者按：本方与保和丸这种经典消食方药相比较，主要在于其用苍术，厚朴二药，此二药振奋已困脾阳，运化之湿浊之功效甚强，苍术苦温辛烈，《本草正义》“能彻上彻下，燥湿而宜化痰饮，芳香辟秽而胜四时不正之气。凡湿困脾阳，倦怠嗜卧，肢体酸软，胸膈满闷，甚至腹胀而舌苔厚腻者，非茅术芳香猛烈不能开泄，而痰饮弥漫亦非此不化”。而厚朴也是经方中最常用，下气除胀之要药，《医学衷中参西录》言“厚朴，治胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。”。所以较之传统消食名方保和丸，此方运脾祛湿，推陈致新之力更强，保和丸更适合小儿等因不知节制饮食过度，食积且略有化热但脾胃本身不虚之情况，若本身脾胃阳气虚损，单服用保和丸难以起到运化脾胃，祛湿消胀的功效。而现代人因饮食生活习惯所致，多见脾胃气虚阳虚，此方较之保和丸运用于消食除胀祛湿效果更为显著，也更为常用。）

若用此方治疗食积则消化食积的山楂、神曲、麦芽才是消除病因主药，燥湿、芳化淡渗的平胃散、二陈汤方中诸药，仅为协助主药利气行津之用。方随法变法随证变，于此可见一斑。

选用此方的目的有二。①使初学者明白，一个成方可从不同的角度解释其理可以作为方虽不变而法随证变的范例。上述解释虽然都是根据病变本质释义，其侧重点却有所不同。②保和丸以二陈汤为基础加消食药而成，说明共同基础都是利气行津，从而提示了食积停胃导致津气运行受阻是其基本病理。

[应用]

1、脘腹胀痛，恶食、噯腐吞酸，或泻利臭秽，是食积象征，可用此方消食化积，亦可加入莱菔子、鸡矢藤、鸡内金等增强消积功效。

2、楂曲平胃散用于脂溢性脱发

此处介绍陈明岭教授运用楂曲平胃散加减治疗脂溢性脱发经验。

脂溢性脱发又称雄激素性脱发或早秃，中医称“发蛀脱发”，表现为头顶部毛发进行性减少，头发油脂增多，头皮瘙痒。西医认为与雄激素代谢、遗传因素等因素相关。中医认为：饮食不节，过食辛辣肥甘及酒类，伤及脾胃，致使脾胃运化失常，清气不升，浊气不降，湿热内蕴，熏蒸于上，侵及发根，致气血运行不畅，血瘀毛窍，或气血亏虚、肝肾阴虚，致毛发失养而脱落，脱发病标在发，本在脏腑，与脾肾及气血关系密切。

陈明岭教授认为脂溢性脱发先天禀赋异常为其本，嗜食肥厚辛辣为其因，毛发失于濡养而致脱落为其果，湿热熏蒸及阴虚血瘀为其发病的关键环节，在治疗上重用化脂降浊及清热除湿解毒的中药。

湿热型发蛀脱发的治疗可分为三个阶段：

第一步：控油止痒

湿热型发蛀脱发的患者多在发际线后移、毛发稀少的基础上，有头皮油脂及鳞屑增多，鳞屑色黄油腻，头皮发痒。患者多由多种原因导致湿热内生，因湿性粘滞，热性趋上，湿热交织，上壅头部，侵蚀发根，堵塞毛窍，则头发油腻，鳞屑增多；热易生风，风胜则痒；热胜日久，炼灼津液，致使津亏血少，日久累及肾阴，发为肾之外华，阴血不足，则毛发缺少气血滋养，故易脱落。

治疗当除湿止痒，降浊化脂。

治疗上用楂曲平胃散合当归芍药散为主方，主要药物为生山楂、厚朴陈皮、苍术、甘草、建曲、当归、白芍、川芎、茯苓、泽泻、麸炒白术、侧柏叶、石菖蒲。

方中生山楂功能消食化积，行气散瘀，尤为消化油腻肉食之要药；神曲功能消食健胃，与山楂相配，增强其健脾、除湿祛脂之功；陈皮、苍术、厚朴、麸炒白术可燥湿行气，运脾化脂，在潮湿之四川盆地用之甚效；当归、白芍、川芎活血利水；茯苓、泽泻健脾利湿，使湿邪从小便走；侧柏叶凉血、疏风生发；石菖蒲辛香开窍，使气血通畅，化湿升清阳开窍；甘草调和诸药，共奏清热除湿祛脂之效。若头皮瘙痒明显，可加地肤子、白鲜皮凉血疏风止痒。

第二步：固发

通过第一阶段的治疗，患者头皮油脂分泌减少，但头发稳定性差，新生毳毛易脱落，此时外邪已除大半，应在除湿止痒、降浊化脂的基础上加用滋补肝肾，益气活血的药物，滋补肝肾，肾精充足，则气血生化泉源不竭，气血运行通畅，则毛窍不易堵塞，毛发稳定性加强，可在楂曲平胃散合当归芍药散的基础上合用二至丸，可酌情选用枸杞子、丝瓜络、首乌藤、夏天无、红花、生黄芪等药物，陈明岭教授善用生黄芪益气固脱，紧束发根，使之不易脱落。以上药物共凑补肝肾阴、行气活血、通络化淤的作用，从而达到固发作用。

第三步：益气生发

此阶段头皮油脂明显减少，脱发减少，故重中之重是使头发尽快生长起来，尽量恢复其原来的发量。《内经》曰：血气盛则肾气强，肾气强则骨髓充满，故发黑；血气虚则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，故发白而脱落。发为血之余，肾之外华。气为血帅，气行则血行，故应益气滋阴补肾，使发有生成之源。陈明岭教授则在楂曲平胃散合当归芍药散合二至丸的基础上加用大量生黄芪、党参补气行血，黄精健脾，益气补肝肾之阴，制何首乌（生何首乌有毒不用）补肝肾，乌发。

[验案举隅]

蒲某，女，33岁，因弥漫性脱发半年就诊。

初诊（2018年2月27日）：头发稀少，自诉每日掉发200根左右，头皮油腻，鳞屑较多，伴头皮瘙痒，平素喜食辛辣，油炸食品，睡眠尚可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉弦。

西医诊断：脂溢性脱发，中医诊断：发蛀脱发，湿热证;

治法：清热除湿，降浊化脂。

方选楂曲平胃散合当归芍药散合二至丸加减

药物：生山楂30g，厚朴15g，陈皮15g，苍术10g，甘草6g，建曲30g，当归10g，白芍20g，川芎10g，白术15g，茯苓30g，泽泻10g，女贞子30g，墨旱莲15g，生侧柏叶30g，生黄芪50g，制何首乌0g，荷叶10g，枸杞15g

水煎服7剂，2日1剂，1日3次，每次150mL，饭后半小时温服。外用科室制剂生发酊，每日1~2次。

二诊（2018年3月11日）头皮油脂分泌较前减少，鳞屑减少，头皮瘙痒基本消失，自诉脱发较前稍减少，纳眠可便调，守上方，加黄精20g，7剂，药物煎服方法同前。外用科室制剂生发酊，每日1~2次。

三诊（2018年4月1日）头皮油脂分泌正常，头发脱落较前明显减少，饮食睡眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦，守上方去荷叶，生侧柏叶改为15g，加桑葚20g。10剂，药物煎服方法同前。外用科室制剂生发酊，每日1~2次。

回访至今，无复发。

3、楂曲平胃散加减用于痤疮

此处介绍高子平教授运用楂曲平胃散治疗痤疮的经验。高教授认为此病好发于青年人，多因饮食不节，过食肥甘厚腻及酒类，暴饮暴食或多思多虑劳伤心神等，伤及脾胃，致使脾胃生热积湿，脾、胃之湿热毒气上冲头面，不得宣泄，郁而发病。

故常从脾胃湿热证论治寻常型痤疮，常选用加味楂曲平胃散治疗痤疮，治以清热燥湿、消瘀散结为法。

辨证要点为体型多偏胖，皮肤油腻，颜面部黑色或白色粉刺，伴红色丘疹，间有少量脓疱结节，或伴口臭，或便秘，或便溏，尿赤，病情缠绵，皮疹此起彼伏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

主要方药：

山楂15g，建曲10g，苍术10g，厚朴10g，陈皮15g，黄芩10g，夏枯草20g，白花蛇舌草15g，皂角刺30g，桑白皮10g，桔梗10g，甘草6g。

方中苍术、厚朴、陈皮芳香以化湿利气，健脾燥湿；生山楂、神曲健脾和胃消食；桑白皮降泄肺气；白花蛇舌草清利湿热，皂角刺通肺与大肠之气，能消肿排脓、祛风杀虫；陈皮、桔梗、皂角刺三药合用，一通气机，二顺势引药上至头面，三透脓外出。夏枯草清热泻火、散结散结，黄芩清泄肺热，甘草调补脾胃，和中气以助运化。诸药相配，共奏清热燥湿、消瘀散结之功。

加减：若热重于湿者，热毒甚者，皮损红肿疼痛，可加用黄连解毒汤或五味消毒饮，若湿重于热者，可加白术、薏苡仁、茯苓等。若皮损脓疱，囊肿较多，可加以白芷、桔梗消肿散脓。若皮损红肿不甚，仅后期囊肿瘢痕较多，可加消瘰丸化痰散结。若大便秘结，可加熟大黄荡涤肠胃。失眠、多梦者，可加珍珠母，合欢皮安神助眠。

[病案举隅]

杨某，女，23岁，2016年11月21号初诊。

主诉：反复颜面部红斑、丘疹、脓疱5年，加重1月。

现症见：面部油腻，前额、两侧下颌散在红斑、红色丘疹，自觉轻微痒痛，口干、口苦、嗜食辛辣油腻。小便色黄，大便秘结，眠可，月经尚可。舌红，苔黄腻，脉滑数。

中医辨证为粉刺病，辨证属脾胃湿热证

治法：清热燥湿、消瘀散结。

方用加味楂曲平胃散加减：生山楂20g，建曲20g，麸炒苍术10g，厚朴15g，陈皮15g，夏枯草20g，白花蛇舌草30g，皂角刺30g，蒲公英15g，紫花地丁20g，黄芩15g，生甘草6g。6剂，1日1剂，水煎服，每日3次。瞩清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻食物，避免熬夜。

2016年11月28日复诊，面部红斑较前消退，丘疹较前减少，质仍稍硬，仍有1~2个新发丘疹。故在上方基础上加用玄参15g，浙贝母15g，煅牡蛎20g。用法及注意事项同前。

三诊：面部红斑消退，丘疹减少，大便通畅，舌淡红，苔薄白，脉弦滑予以二诊原方再服6剂，用法及注意事项同前。此后每月随访1次，随访3月均未发作。

4、楂曲平胃散加减治疗脂溢性皮炎

此为成都中医药大学皮肤科郭静医生案例及经验。

王某，女，23岁，2011年6月8日初诊。患者于1个月前面部鼻唇沟、口周、发际、耳后出现红斑，色偏红，有油腻性痂壳，大小不一，伴见粉刺及脱发，平均80根/d，油腻明显，瘙痒，大便千，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦。患者平日喜食油炸类快餐食品，且因工作关系睡眠时间少。

辨证为脾失健运，湿热内蕴，上泛面部。（脾主运化，喜燥恶湿，肥甘厚腻之品最易生湿生痰。脾胃为中焦，兼以宣畅中焦。）

以楂曲平胃散化裁。药用：生山楂20g，槐米30g，建曲20g，苍术10g，厚朴15，陈皮10g，侧柏叶20g，杏仁10g，石菖蒲5g，地肤子30g，路路通15g，甘草6g，每日1剂，水煎服，1日3次。饮食上忌肥甘厚腻和蜂产品。忌化妆品，洗漱水温保持在37℃左右。

2011年6月15日二诊。鼻唇沟、口周、发际、耳后红斑范围减小，颜色稍淡。瘙痒症状减轻。粉刺明显减少。掉发减少，大约50根/d。但患者自述胃口不佳，口干。且背部新发数个痤疮。色红。苔薄黄质常，脉弦。继续以楂曲平胃散加减化裁。生山楂20g，建曲20g，苍术15g，厚朴15g，陈皮10g，槐米30g，石菖蒲5g，侧柏叶20g，枇杷叶15g，黄芩15g，炒栀子15g，玄参15g，桑白皮15g，薏苡仁30g，杏仁10g，茯苓10g，南沙参30g，地骨皮20g，甘草6g。

2011年6月29日三诊。经过3个疗程的治疗患者面部皮损基本消退。口干口苦好转，背部痤疮消退，食欲增加，少量脱发。梦多。舌苔薄质常，脉弦药用：生山楂20g，建曲20g，苍术15g，厚朴15g，陈皮10g，槐米30g，石菖蒲5g，侧柏叶20g，黄芩15g，炒栀子15g，玄参15g，桑白皮15g，薏苡仁30g，杏仁10g，夜交藤30g，龙齿30g，地骨皮20g，甘草6g。

2011年7月6日四诊。患者头面皮损消退。脱发停止。无口干口苦，食欲正常。继续以楂曲平胃散加减化裁以调理脾胃，巩固前效。今后饮食宜清淡，少食肥甘厚腻之物。保证睡眠时间和质量。

按：脂溢性皮炎，相当于中医的“白屑风”“面游风”，是一种以皮肤瘙痒、油腻潮红起鳞屑为主要症状的慢性皮肤炎症性疾患，根据发病部位的不同又有“眉风癣”、“钮扣风”等不同名称，多见于中青年及婴幼儿，其特征为头皮颜面，胸腋等部位有皮脂溢出，红斑，上有油脂性鳞屑，对称分布，病程缓慢，反复发作。《外科正宗》：“白屑风多生于头、面、耳、项、发中，初起微痒，久则渐生白屑，叠叠飞起，脱而又生。此皆起于热体当风，风热所化。”一般分为干性与湿性两种。本方主要用于由脾胃运化失常、湿热蕴阻肌肤而成的脂溢性皮炎的论治。本证型病机多因饮食不节，过食肥甘厚腻及酒类等，伤及脾胃，致使脾胃运化失常，湿热内生或地处潮湿，外受湿邪，湿邪郁而化热，湿热上蒸外溢皮肤。同时还应该注意的是，脾胃为中焦，对一身的气机调畅起着重要作用。中焦为湿所阻，气机不畅，津液难以输布，故面部皮肤及头发缺乏滋养。

生山楂功能消食化积，行气散瘀，尤为消化油腻肉食之要药，神曲功能消食健胃，与山楂相配，增强其健脾和胃、除湿祛脂之功，槐米清热凉血，苍术燥湿健脾，厚朴行气散满，陈皮理气化滞，甘草调和诸药，共奏清热除湿祛脂之效。在临症之时又当辨证论治。治疗效果显示，楂曲平胃散对于湿热积滞型脂溢性皮炎具有良好的功效。此外，患者还宜控制饮食，进食清淡，多吃蔬菜。忌肥甘厚腻，限制多脂、多糖饮食，忌食辛辣、酒等。

编辑：袁韬