距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前 、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。其表面约超过2/3的区域为关节软骨所覆盖，血液供应主要来自于内侧三角韧带、关节囊 、 跗骨窦、外侧距跟韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊 。距骨骨折约占全身骨折的1%，占足部骨折的3%~ 6%，发生率相对较低，临床上易漏诊和误治。因此对于骨科医生而言，对距骨骨折的治疗具有一定的挑战性。对于移位的距骨骨折，手术治疗是目前的共识。手术治疗的原则为根据骨折的具体类型选择合理的手术入路，在保护血运的前提下解剖复位，稳定固定，从而获得快速良好的功能康复，以避免二期创伤性关节炎、缺血性坏死和功能障碍的发生。骨折机制：1.踝背伸伤时，胫骨前唇像凿子一样把距骨颈凿断（最常见）；2.踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击；3.距骨的直接暴力伤。常见于车祸伤、刹车板对足的冲击伤、高处坠落伤。可合并踝关节的其它骨折。Hawkins分型：Ⅰ型无移位的骨折，Ⅱ型伴距下关节脱位，Ⅲ型踝和距下关节皆脱位，Ⅳ型踝距下和距舟关节皆脱位。距骨颈骨折合并症的发生率很高，Ⅱ型缺血坏死的发生率约40%，Ⅲ型65%。
2.移位超过2mm的Hawkins Ⅱ~Ⅳ型距骨颈骨折。3.骨折虽无明显移位，但患者功能要求高，需早期进行康复及活动者。1.前内侧切口位于胫前肌腱和胫后肌腱之间，由内踝尖延伸至足舟骨结节（图1C）2.切开关节囊，显露距骨颈内侧、踝关节内侧、距下关节内侧和距舟关节，必须注意保留距骨颈背侧和跖侧的关节囊附着，以免破坏距骨的血供。 3.清理骨折端血肿后，直视下复位，然后用多枚1.2mm或1.5mm克氏针临时固定。（图1D）4.于外侧作斜行跗骨窦切口或前外侧直切口（图1E）。5.切开关节囊后，清理跗骨窦及距下关节碎骨屑后，从外侧直视下明确复位效果（图1F）注意有无成角或旋转畸形，若存在，需重新复位。7.对于尚未粉碎的距骨颈骨折，可用2~3枚空心钉呈交叉方式置入。内侧需半脱位距舟关节，然后自距骨头向后外侧置入一枚4.0mm空心螺钉，再从前外侧向后内侧置入1~2枚空心钉。8.对于粉碎的距骨颈骨折或存在骨质缺损者，则应在骨质缺损侧选择微型接骨板固定来维持距骨的长度、旋转及轴线，对于骨缺损需植骨支撑。常用的微型接骨板为2.4mm或2.7mm接骨板系统，在距骨颈外侧可在距骨头关节面后方沿距骨肩部固定至距骨外侧突（图1G）；内侧接骨板则可从距骨头后方固定至内踝前缘。安放内侧接骨板时应背伸及跖屈活动踝关节，确保内植物不与内踝发生撞击。9.再次透视明确复位及固定效果满意后（图1H、I），冲洗伤口，并留置负压引流，逐层缝合伤口。图1 H、I 术中最终透视明确骨折端复位良好，无短缩及内翻畸形术后短腿石膏托固定2周，隔天伤口换药，48小时后拔除负压引流，术后第1天即可进行髋、膝关节功能锻炼。术后2周拆线后拆除石膏，进行足踝部功能锻炼。术后6周更换为行走支具保护下部分负重，术后3个月摄片明确骨折完全愈合后可完全负重。本手术的关键在于双切口的选择，单纯内侧切口往往可能无法明确距骨颈外侧复位情况，从而存在内翻及旋转可能，导致术后畸形愈合，而双切口可有效避免此类问题。此外，对于严重粉碎的距骨颈骨折，单纯螺钉固定加压过程中可能导致骨折端进一步短缩，造成畸形愈合，而采用微型钢板桥接固定，可有效维持距骨长度，避免短缩畸形。距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨折发生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺血坏死及创伤性关节炎的发生率高，前者为25%-50%，后者约为50%。1.对于距骨体内侧或中部的骨折，可采用内侧弧形切口。显露内踝后，以微型摆锯行内踝截骨，注意截骨最后步骤应以骨刀完成。翻转截骨块后，即可暴露骨折端。2.对于骨折位于外侧的患者，则需采用外侧直切口暴露外踝（图2C）。暴露后行腓骨远端“Y”形截骨（图2D），沿距腓前韧带和后韧带方向向两侧掀开截骨块后，即可暴露骨折端。3.对于距骨体后部骨折则通过后内侧或后外侧入路显露。4.清理骨折端血肿及碎骨屑后，直视下复位骨折端。对于压缩的松质骨部分，予以抬高复位压缩骨块后，下方取松质骨填充支撑。若骨折端粉碎存在骨缺损，同样需松质骨植骨。5.对于存在中间骨块者，既往常采用“遗失”克氏针技术固定，但术前需充分告知患者终身留置克氏针的相关问题。随着内植物技术的发展，现多采用可吸收棒固定中间骨块（图2E）。图2 E 复位后克氏针临时固定，中间骨块用可吸收棒固定6.复位后克氏针临时固定，透视下明确复位效果后，根据骨块大小情况置入1~ 3枚空心钉固定；对于骨折粉碎者，可采用微型钢板桥接固定维持长度。7.透视明确距骨体部骨折复位及固定效果满意后，对于行内踝截骨者：复位内踝截骨块后，置入两枚空心螺钉导针，透视明确内踝复位及导针位置满意后，沿导针方向置入2枚4.0mm空心螺钉；对于外踝截骨者：复位外踝截骨块后，克氏针临时固定，然后于前外侧置入1个2.7mm微型钢板系统固定前方截骨块，于后外侧置入一块2.7mm或3.5mm钢板固定后方骨块（图2F），透视明确截骨端复位及固定效果。
8.最终透视明确复位及固定效果后（图2G、H），冲洗伤口，留置负压引流，逐层缝合伤口。图2 G、H 术中透视明确骨折端及截骨端复位、固定良好术后短腿石膏托固定2周，隔天伤口换药，48小时后拔除负压引流，术后第1天即可进行髋、膝关节功能锻炼。术后2周拆线后拆除石膏，进行足踝部功能锻炼。术后6周更换为行走支具保护下部分负重，术后3个月摄片明确骨折完全愈合后可完全负重。距骨体骨折由于其位置的特殊性，治疗距骨颈骨折的内、外侧双切口对于显露距骨体骨折具有一定的难度，因此常常需要行内、外踝截骨，具体截骨方式应根据骨折位置决定。此外，行外踝截骨时建议采用“Y”形截骨，从而保留距腓前韧带及后韧带，避免影响踝关节的稳定性。
来源：《实用足踝外科手术技术》、百度文库，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，请联系我们。
