晨雨老师讲伤寒论27,28条
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第27条
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
发热恶寒,热多寒少,有表证之像,但脉是微弱的不浮,说明邪不表,回顾第二十三条,脉微,但是面有热色,身痒,讲23条时,面有热色,我讲的是脸热色是错误的,面是表面,就是皮肤热色身痒,是表邪乃在,这里没有皮肤热色发痒,而脉不浮而微弱,此乃无阳也,邪不在表。一脉微弱正气虚弱不能发汗伤正,2邪不在表,干嘛解表。
那热多寒少不舒服呀咋办?咱们要分析寻因,才能对证逐方下药。
太阳病发热恶寒,是有外邪入表,一正气虚弱,挡不住邪气于表,由表向里,在26条讲到邪气入里化热,大汗出的白虎加人参汤。
这里没有写汗出有恶寒,虽然邪气由表入里,但表被邪所过闭塞了呀,脉微弱正气虚弱无力打开毛窍,卫气不得宣通,郁而发热。
病扤过程知道了,毛窍闭塞,内外不通,郁而发热,邪入里化热,热多,越婢汤,麻黄小量开毛窍,石膏清其热外散,邪气有路可走有门可出。
脉微弱正气虚伴恶寒,桂枝汤桂姜振兴阳气强卫阳,芍草枣和营复正气,桂枝二越婢一汤主之,妥了
第28条
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
用桂枝汤,或下之,汗下之后.仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者。仍是说,初诊就有的这些症状,当初就是内外夹杂性病变,应该内兼顾治疗,或治其本治其急,而是汗下不得法,所以诸症不除仍在。
后来用桂枝去桂加术苓汤主之,看各条只要写主之,无他症状后续,说明对证治愈,
从头项强痛,翕翕发热无汗是有表证,从去桂加术苓方来判断无表证,那这似表证症状怎么来的?
心下满微痛,小便不利,这是膀胱气化失常小便不利,水饮内停于心下而满微痛,这是本证。
出现了头项强痛,翕翕发热,无汗的表象,.是脾运失施,膀胱气化失常,水饮内停迫阳气于外的翕翁发热,而内无阳气化膀胱则小便不利,无阳运行脾胃停于心下则满而微痛。
或是水邪出路膀胱,而膀胱被邪所遏,开合失施,出不了反随经而上注于太阳膀胱经,水气上行头项强痛,
是因水饮迫阳气于外翁翕发热,如阴寒强盛迫阳于外的假热,桂枝有调动正气走卫作用,所以去桂枝了,阴寒迫阳于外,水饮也会呀,迫没迫,看这个翕翁发热。
水邪去了阳气自然回旋有地了,水饮去阳气回,自然正常了。
为什么去桂,有个翕翁发热的症状,是水饮内停迫正气于外一个症候,
所以不能用桂枝助阳走表,如真寒假热一个道理。如果没有这个翕热,而无内热,完全可以用的
阴寒迫阳于外,水饮也,迫没迫,看发热。
第28条
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无
汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之
这一条为什么去桂枝呢?
不要纠结去桂不去桂,以临床看情况而定,在上你就用桂枝没错,在下就去掉吧。
太阳之气不外达,用桂枝,如果只是太阳之水不下行去桂枝
去桂1在有无表证,2桂枝降气冲,止疼痛,温脾阳。3本条是水饮在中焦,而不在表,纯里证,刚开始是太阳病,下后成了胃虚的太阴病,在加桂枝助其热,只会伤其脾,而不会去饮。水饮在脾用,生姜,桂枝,在表用黄芪,防己,在胃用白术,茯苓,泽泻。在肺用细辛,干姜,麻黄。
因有热所以去桂,赤芍活血血利水测利,又清热凉血解翕翁发热,
所以用茯苓,白术是治胃虚。去桂是水饮在胃而不在脾。
五苓散,用桂是有表证才用有发热,头痛,而真武汤无桂枝是纯里证,所以不用解表,在里嘛。
真武汤是太阴,少阴用之,无表证不用桂,小水走二便,五苓散在表,是太阳病,服后喝热水助发汗,因为有表啊
桂枝作用不仅于表,看配谁了。
苓桂剂中桂枝的作用是什么?降气冲,治悸动。温脾阳。止疼痛。
其实桂枝表里都可解。在表走卫,在里温脾,利湿通关节。还补脾阳之气
桂枝功效:
1、甘温通阳,故能助卫实表、发汗解肌、外散风寒。
表虚表实都用桂枝,配伍有别。
风寒表实无汗者,常配伍麻黄同用,用以开宣肺气,发散风寒,如麻黄汤。
表虚有汗者,当与白芍同用,以调和营卫,发汗解肌,如桂枝汤。
2、温通经脉、散寒止痛。
如治疗胸阳不振、心脉瘀阻、胸痹心痛等病症时,常与枳实、薤白等同用,如枳实薤白桂枝汤。
若治疗中焦虚寒、脘腹冷痛,可与白芍、饴糖等同用,如小建中汤。
若治疗血寒瘀阻、经闭腹痛,多与当归、吴茱萸等同用。
若治疗风寒湿痹、肩臂疼痛,可与附子等同用。
3、桂枝辛、甘、温,故能助阳化气,以行水湿痰饮之邪。
如脾阳不运、痰饮眩悸者,可取桂枝与茯苓、白术配伍。
太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留,导致太阳腑气不利,气化失司,可出现小便不利之证;郁遏太阳经中之阳气,经脉不利,可出现头项强痛和翕翕发热之证,似表证而非表证;导致里气不和,可出现心下满、微痛之证,似里实而非里实。因此,汗下两法都不适宜,只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了,太阳经腑之气不郁了,病也就好了。
方后注说小便利,则愈,说明本方的作用不是发汗,而是通利小便,无需桂枝走表以解肌,故当去之。有人说,既然不发汗而专门利小便,为何不用五苓散呢?五苓散的方后注说多饮暖水,汗出愈,其证是小便不利、微热消渴、脉浮,用发汗利水的方法,使外窍得通,则里窍自利,是为表里两解之法。相比而言,本方则仅仅利水而已,里窍通,水邪去,则经脉自和,是利水以和外之法。唐容川说:五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝,以宣太阳之气,气外达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝,重加苓术,以行太阳之水,水下行,则气自外达,而头痛发热等证,自然解散。无汗者,必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗,发汗即所以利水也;此方重在苓术以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故,所以左宜右有。唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。
应该本无表证,就是膀胱水邪所遏太阳经气不利,不但水饮上逆心下作满,还有水气随经而上,导致头项强痛,水气注太阳膀胱经,翕翕发热,不是风寒之邪,而是水邪注经。
所以《伤寒论》易学难精,研究的奥秘就在这样。苓桂剂都治水饮但各方皆不同。分类研究,逐个击破才能学好学精。
真武汤中的白芍为附子而设,女主内,男主外,一个走窜,一个私守。一奇一偶既是表里亦是阴阳。伤寒论中的方是对偶方,所用中药也是走偏性,相互制约。
这里去桂不是无表邪不用,而是水饮迫阳于外翕翁发热了,桂枝振奋阳气达卫,卫阳已亢发热了,所以去桂。
如不是阳亢于表,无论有表无表证,用桂枝鼓舞阳气,气化水液是有利的
如里阴寒迫阳于表,表阳亢盛而发热的真寒假热同理
不是邪客表,而是阳聚表与邪一样,
猫猫老师
28服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
这一条历来争论不休,倒底是去桂还是去芍呢?
本条的重点是“仍”字,提示患者之前便有“头项强痛、翕翕发热、无汗”的症状。有注家认为还可能有“恶寒”的症状,若有则是有表证,按理说不应该去桂。“无汗”一症看似像“麻黄汤证”或“葛根汤证”,但此二证中皆没有“心下满、微痛、小便不利”的症状,故不可用麻黄汤、葛根汤。
医生见患者有头项强痛、翕翕发热的症状,就采用了桂枝汤。或是见心下满、微痛就采用了下法。由于没有注意到小便不利者禁用汗下的问题,导致患者症状没有改善。
小便不利要么是津亏,要么是停水。顺着这个思路去推理:“心下满”是水停心下,“微痛”是水停于胃的症状,与积食拒按之痛不同。
(65)发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚(也),茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
(67)伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
凡患者内有水饮,复患外感,小便不利者宜利小便。若妄用汗、吐、下之法,容易激荡水饮,导致奔豚或气上冲胸,这时候需要用桂枝平冲降逆。
但是28条中没有气上冲胸的症状,所以不用桂枝。曹颖甫言“去桂枝者,则以本病当令水气内消,不欲令阳气外张故也。”邪气踞里,用白术、茯苓治里部停水即可,故方后言“小便利则愈”。唐容川认为五苓散证是阳气不能外达,而本方证是阳气不能下行。陈修园认为邪陷于脾,失其转运之职,三焦失其决渎之能,以致膀胱不得气化而外出。
《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍之误”。据方后言“小便利则愈”一语,可知本方重在利小便而非发汗。《神农本草经》言:“芍药,去水气,利膀胱大小肠。”故去芍药之理站不住脚。且心下满与桂枝去芍药汤证的胸满,病位、病机都不相同,故不能做为去芍的依据。
气冲不冲与桂枝无关,不冲就去桂枝,不冲也用,如五苓散,苓桂,