娄绍昆先生桂枝类方治验-1
第 103 期 临床技术篇
编者按：娄绍昆先生浙江省温州市人。浙江温州市卫生干校中医学高级讲师。浙江省高等自学考试中医专业毕业。市中医学会常务理事。从事中医基础理论教学与脊柱相关疾病、中医顺势疗法的研究工作。擅长疑难病证的诊治，在《伤寒论》研究方面用力颇多。撰有《〈内经〉反治法新探》等20篇论文。著有《中医人生》，2012年由中国中医药出版社出版，它是一部历史科普书，也是一部生活史，也是一部学术史。书中记述了温州几位中医学家，不仅承接了民国年间陆渊雷等人倡导的“中医科学化”，而且还把日本汉方医学对于《伤寒论》的研究成果，在广大农村进行验证，践行了由“《伤寒论》被《内经》化”，再到“《伤寒论》去《内经》化”的学术探索。从这本书里，看到那个时期、那个地方的民间中医们，是如何生活，如何看待中医学术，以及如何依靠中医学术而生活的。
怀孕4个月时出现微热咯血的肺结核患者
患者女，今年二十五岁，新温州人，身体一直很健康。但从怀孕四个月时出现微热和阵发性的咳嗽，痰中带血丝，容易疲劳等症状。特别是，每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过两次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗一个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。
初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白，平时即使在炎热的夏天也怕风觉得肢凉。另有身热心烦、夜间盗汗，干咳少痰，粘痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适。容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结一天一次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显，体温37.6℃。
基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备。考虑先投予柴胡桂枝汤治疗。
柴胡15、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 桂枝10 、白芍10 、 甘草5，5帖。
并要求她继续服用抗痨西药，注意休息，加强营养，放松心情。
服药一星期后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。
柴胡10、 黄芩10 、党参15 、半夏10 、大枣5枚 、干姜5、 瓜蒌皮10 、黄连3 、 甘草5，7帖。
又服药一星期后，患者咳出大量的黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方一个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。
半年后，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后排除了肺结核。
以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤。转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色粘痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。
谭次仲编，《肺病自疗法》推重“小建中汤”，为治肺痨之第一方，萧屏所编《肺病自疗》，亦云“小建中汤”治痨病极妙，沈仲圭氏於其所著《中国经验处方集》，谈及肺结核治法，略谓，以甘寒养阴为治痨病常法。至因病情变化，舍甘寒而投辛温，要为例外权法，藉以矫正谭萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”，方证加以说明，系属一种阳虚证，在多种虚劳病中，占极少数，如果有此证，自以用之为宜。
简侯：曾忆及我邑徐克明君语我云，幼年罹虚痨病，咳嗽，腰痛盗汗，医不能疗。往刘星伯先生处（时刘在上海商务印书馆编书）为开“小建中汤”一方，服数帖后即愈，是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚痨妙剂。宜其为谭萧二氏所称道，若不详辨其真实证状，而错用于阴虚证之虚痨，则危险甚大。徐灵胎氏云，此方治阴寒阳衰之虚痨，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多。求真氏云，余往年用黄芪及建中剂於肺结核而招失败，我则以为若遭遇阳虚证之病者，以甘寒养阴常法治之，其招致失败，亦无不同，医者其屏去主观论治可也。
以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混肴，先认定肺痨阴虚是常规，然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等等。对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。
体会：
1、肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型，对照此例简直是天壤之别，由此可见以病为目标的理法方药还有很多广阔的发展空间。此外，以方证相对应为核心的经方医学，诊治时目标明确，疗效可靠，可以重复。
2、已经用抗痨药的病人不要随便停药，中西药联合使用对于肺结核病更为安全有效。
盗汗、遗精、多梦的患者
患者男，今年30岁，高个子，体形偏于消瘦，面色苍白，看上去感觉很疲惫，无精打彩的样子。因盗汗、遗精、多梦多年，经多方治疗，但疗效不理想。近月病情加重，特来我所诊治。
2003年1月24日初诊。
患者主要症状表现为：夜间多梦、盗汗、遗精。自觉头重头痛，头面部烘热感，怕冷恶风并有大便结，小便黄等症状。
腹诊发现心下痞满，特别是少腹部脐旁边皮下触摸到一个约二三厘米平方长如铅笔芯样的硬物。这样的腹证，加上以上诸症，是典型的桂枝加龙骨牡蛎汤证。
于是，先投予桂枝加龙骨牡蛎汤10帖治疗。约服药四五天，怕风怕冷、头面烘热头重头痛的症状开始渐渐消失。盗汗、多梦也明显减少，遗精五六天只出现一次。心下痞满，少腹脐旁如铅笔芯样的硬物也稍有减轻。但是，患者自觉精神疲倦，四肢沉重，躺在床上感觉会好些。
根据以上症状，按原方加党参10 加重白药至20。给一个月的药量，嘱其坚持服药。其后就没有再来过。
半年后的一天，在街上偶然相遇，他笑着对我说，现在身体一切正常。当我问及少腹脐部的铅笔芯样硬物时，他说还存在，不过没有以前那么明显了。
体会：
1、腹证的诊察极为重要。吉益东洞认为，腹证比一般症状重要，一般症状比脉象重要。腹证虽属局部的症状和体征，却反映了整体功能状态的全息现象。因而针对以腹证为主体的汤药与针灸的治法，可以产生对整体、对全身补偏救弊的作用。韩国医学家称之为“腹治”。
2、桂枝加龙骨牡蛎汤证的腹证“少腹弦急”在临床诊察时可能分别存在两种腹证：脐下或者脐旁沿着腹壁皮下可触及铅笔芯样的东西。清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说：“脐之上下任脉见者,胀大如箸,为脾肾虚。”；日本汉方家大冢敬节在《汉方诊疗三十年》中详细阐述了这一腹证，“在脐旁的皮下可触到长约二公分左右而好像铅笔芯的坚硬的东西。这种腹证，会时常出现于桂枝加龙骨牡蛎汤证”；此外，日本的龙野一雄在《中医临证处方入门》中也指出：“腹证中少腹弦急也指下腹部腹直肌紧张，但弦急的紧张程度更强……桂枝加龙骨牡蛎汤证等有此紧张之感。”
小腿烫伤皮肤溃烂，疼痛不已的患者
20岁的男青年，半个月前骑摩托不慎翻车，排气管把小腿内侧烫伤，以致皮肤肌肉溃烂。经西医烫伤专科治疗半个月，肌肉溃烂未见好转，疼痛依然。于1998年8月15日，经人扶撑着前来我所受诊。
患者中等身材，面色微黑，双眉紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50厘米平方大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。另有，脉数，舌淡红苔白，烦热（体温37.5）、头痛、恶风、有汗、口干不欲饮水，食欲尚可。小便淡黄，大便稍结两天一次。患者说，因伤口疼痛影响睡眠。半个月来体重减轻了4公斤。
纵观以上诸症发现：发热、头痛、恶风、有汗，即桂枝汤证具备，因大便结由来已久，属于习惯性问题，所以考虑先投予桂枝汤治疗，并依方后规定服药。
服药三天后，于8月18日复诊。据患者说，服药后出汗比以前多了许多。恶风、头痛及伤口疼痛均有明显减轻，皮肤肌肉溃烂处也日渐愈合，体温已经恢复到正常状态。
根据以上症状，改投玉屏风散加当归善后。
二个月后，电话随访，得知服药后伤口日渐愈合，现在一切如前，小腿内侧烫伤处已经平复，稍有淡淡的疤痕。
体会：
1、这是我平生第一次诊治烫伤的病案，我没有依据现行中医学的病因病机去辨证施治。而是走方证相对应的路子，临床疗效证明这是一条值得深入研究的路子。有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段，其实并不尽然。这一个病例如果按照辨证施治的思路，一般会作如下的分析：由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，所以皮肉腐烂。病人烦热低烧、疼痛不已、小便淡黄、大便稍结、脉象频数等脉症，都是热毒入侵荣血，气血瘀滞的根据。治疗方法除了外敷的中草药之外，应该考虑清热泻火、凉血活血，黄连解毒汤与犀角地黄汤合方可能是首选的方药。这样的理法方药和经过方证辨证的桂枝汤证可谓是天南地北。
值得我们深思的是，同一个病人，为什么两种不同的辨证方法会有这样大的差异呢？
2、经方医学的核心是方证辨证，在方基本不变或者尽量少变的前提下，如何去抓住主症，抓住方证，做到方证相对应，这才是临床医生的基本功。要练好这一手基本功需要在学习方向对头的前提下慢慢地去完成。
正如清代名医徐灵胎所说的那样：“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣！”
另一个中医学家，以医术专精而冠绝一时，著有《寓意草》、《尚论篇》、《医门法律》等书。喻嘉言临床也擅用经方，但他却不这样认为。《寓意草》所载病案大部分为经方验案。如以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏症两腿偻废等。喻嘉言强调治病必先识病，强调病与药的相关性。他说：“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变”。
大家慢慢去体会这两位医家的话，自己去思考到底哪一位有道理？
屡治屡发黄水疮的小女孩
一位6岁女孩，约半年前手臂、背部及腹部出现黄水疮，面积渐渐增大，病情日渐加重，虽然也在进行治疗，但时好时坏，总得不到根治。
经熟人介绍，于2012年1月7日来我所就治。，
患者白胖面色红，平时容易伤风感冒，夏天汗多。一旦感冒即出现发热、头痛、咳嗽痰鸣，难以好转。根据日本汉方家大塚敬节先生的临床经验，我投予投桂枝加黄芪汤治疗。
服药一星期后复诊，诉手臂、背部的黄水疮已减轻大半。继续服药二个星期，病情渐渐好转，但也随时日有时好有时坏的变化，从总体上看，病情向痊愈的趋势发展。
继续投予原方一星期后，患者屡治屡发的黄水疮已经退去，腹部尚有的黄水疮也有退去的趋向。继续投予原方加玉屏风散，药后停药观察。
黄芪10，桂枝5，白芍5，甘草3，生姜2片，大枣2枚 ，白术5，防风5 七帖。
按：6岁女孩出现黄水疮半年，屡治屡发。投桂枝加黄芪汤一周大效，考虑平时容易伤风感冒，夏天汗多等病史，原方与玉屏风散合方又一周而愈。半年后又复发一次，投桂枝加黄芪汤，1周愈。至今未复发。汤本求真在《皇汉医学》中认为黄芪主治身体虚弱，皮肤营养不良而水毒停滞于皮肤与皮下，是一种强壮型止汗利尿药。
我用方证相对应的方法，使用桂枝加黄芪汤治愈了小儿黄水疮多例。
体会：
1、中医临床观念具有导向性的作用。同一个病人的症状、体征、脉象、舌象、腹证，不同医学观点的医师，可能会得出截然不同的结论，但是其中总有是非优劣之分。
2、中医解决疾病的痛苦有两种方法，一种是以病为目标，一种是以人体全身抗病特征的病理表现为目标。学习经方医学必须具备俯视人体在抗病过程中整个生命活动的视野。卢卡契曾经说过，“如果是整体性的问题，我们就不能指望通过局部的改变来治愈它。”经方医学强调方证与体质辨证就是注重人体抗病的整体反应。这可以补充以病为目标的专科诊治用药的不足。反之，也是如此。
三叉神经痛的患者
78岁的男性老人，在两个女儿的陪同下来到我的诊所。据述患三叉神经疼痛已经三年，经某医院手术治疗后，五年来病情稳定。但半年前三叉神经疼痛又复发，靠服用卡莫西平，每天2片，才能止住疼痛。但是在服药期间，每天深夜仍有三个小时剧痛，痛不欲生，如果加药，就会头晕眼花，不能自持，所以不敢加药。半年来接受过各种方法治疗，但效果不理想。在这进退两难，无计可施的时候，选择了来看中医试试。
于2009年5月25日初诊。
患者瘦长个子，面色苍白，平时畏寒四肢怕冷，头部颈部多汗，恐惧悲观的情绪一望而知。曾有胃痛史，但自从患了三叉神经痛后胃痛反而自愈了。脉缓大，舌大齿痕淡红，薄白苔。腹诊发现：腹肌薄而紧，有腹直肌痉挛。这样的腹证是典型的桂枝加附子汤证，所以果断投予桂枝加附子汤一周量。同时在太阳穴与乳突处针刺，强刺激，针刺后有效。并嘱西药维持原量。
桂枝10 白芍10 甘草6 大黄30 生姜3片 附片10
服药一周后，于六月二日复诊，据说每天深夜疼痛时间已减少三小时左右，疼痛的程度比起服药前也有明显的减轻。患者很高兴并对疾病的治愈很有信心。
根据以上病情，继续投予桂枝加附子汤一星期的量，并施以针刺治疗，穴位、手法如前。
在之后的治疗中，疼痛日渐减轻，直到疼痛消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好转。即减少西药用量，二个月后完全停止服用西药。同时也停止了针刺，中药改为二天一次，一个月后停药并保持联系，继续观察。
其后的二年时间里，复发过一次。呈现柴胡证，后服用柴胡汤而愈，从那以后至今未见复发。
后来有一次在去菜场买菜的路上碰到得知，他多年的腹股沟疝居然在不知不觉中也被治愈了。
体会：
1、三叉神经痛就是头痛的一种，因此诊治头痛的方法都可以使用在治疗三叉神经痛上。
2、伤寒论中治疗头痛首当其冲的就是桂枝汤与麻黄汤。这在条文中已经明明白白地表达出来，然而我自己初学时却不知道，摆在第十二条与第三十五条开头的“太阳病，头痛”也是可以分别使用桂枝汤与麻黄汤而得以治愈的。
当然能够治愈包括三叉神经痛在内的各种各样头痛的方证还有五苓散证、吴茱萸汤证等等，这里就不细细叙说了。当然也包括后世方，如选奇汤、钩藤散、清上蠲痛汤半夏白术天麻汤等等，临床之际，只要方证相对应就能取效。譬如《兰室秘藏》中的选奇汤，药物只有五味,分量只有51克（黄芩6、羌活12、防风12、甘草6、半夏15），但是治疗以第一叉神经分支疼痛为主的三叉神经痛，其所在的位置相当于眉棱骨处，与选奇汤证暗合，因此有时候投用选奇汤出现的疗效会使你欣喜难忘。
患者为50岁农妇，温州永嘉人，中等身材，面色淡黄。初诊于2011年11月10日。
该患者全身关节疼痛一多年，以肘、膝关节尤为严重。因长期居住在偏僻的山村，没有得到什么医生的治疗，病情时好时坏。近来关节疼痛加重，经人介绍来我所诊治。
经诊察，肘、膝关节疼痛而且怕冷，但无红肿变形。夜卧关节疼痛会有所缓解，时有盗汗。近日发热38℃，但无咳嗽、流涕。脉浮数，舌淡大苔白厚。大小便、睡眠、食欲还可以。
根据以上症状，投予桂枝加附子汤治疗。
服药一星期后，于2011年11月18日复诊。患者发热已退，全身关节疼痛的症状稍有减轻。但是，肘、膝关节疼痛不但没有好转，反而比以前加重严重。因为服药后疼痛有可能会加重的情况，事先已跟病人有交代过，所以她有心理准备，还有信心再次从乡下山间上城继续诊治。
根据以上病情，投予《金匮》白术附子汤7帖，并施以针刺放血拔罐治疗。
经针药合治后，全身关节疼痛有所缓和，肘、膝关节疼痛畏冷也有明显减轻。患者非常高兴，对疾病的治愈充满信心和希望。
乘胜追击，继续投予白术附子汤并加黄芪30，当归30，同时施以针刺放血拔罐治疗。
因患者居住山区，来回看病不方便，嘱其在家里自己用艾条在肘、膝关节疼痛处熏灸一个钟头。原方（白术附子汤加黄芪30，当归30）连续服用一个月。
一年后随访：病人自行服药3个月，并坚持每天用艾条熏灸一个钟头。一直到肘、膝关节疼痛消失而停药。但是1年后因外感发热，全身关节痛复发。先服桂枝加附子汤7帖，再服白术附子汤加黄芪30，当归30一个月而痊愈，至今未见复发。
体会：
1、关节疼痛现代中医以却风寒湿邪的羌独活作为治疗的主药，经方医学以桂枝、白术、附子类方方证辨证。从中可以看出两种不同中医流派的特点。
2、《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，一方两个方名。我们能够从中想到什么问题呢？
日本汉方家从中看到《金匮》与《伤寒论》是两个人所写的著作。又如《金匮》的瓜蒌桂枝汤，如果依照《伤寒论》方名命名的习惯，应该为桂枝加瓜蒌汤为是。