膝骨关节炎中医诊疗指南-中医分期治疗

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病，属中医“痹证”“痿证”范畴。作为中医骨伤科的优势病种之一，中医药治疗方法在KOA的临床治疗中发挥了重要作用。中国中医药研究促进会骨科专业委员会联合中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会于2015年组织国内中西医骨科领域专家共同制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》中、英文版自发布以来，在临床上得到了广泛的应用。由于近年来KOA诊疗观念的发展、循证医学证据和国内外指南的更新，中国中医药研究促进会骨伤科分会组织中医骨伤科、中西医结合骨科、西医骨科、风湿科、中药药理学专家，经过科学循证、充分讨论，制定并发布了《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》，本文对该指南分期治疗方法进行总结分类，以便广大KOA患者更好的了解KOA不同临床分期可以选择的治疗方法。KOA临床分期1.发作期  膝关节重度疼痛[视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分＞7分]，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走。2.缓解期  膝关节中度疼痛（VAS评分4～7分），劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限。3.康复期  关节轻度疼痛或不适（VAS评分＜4分），腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。KOA的分期治疗对于各治疗措施，该指南采用分期论治（表1）与辨证论治相结合的方式进行推荐，将治疗建议分为4个等级：推荐、建议、建议不使用、推荐不使用。表1  膝骨关节炎不同临床分期的治疗措施及推荐强度治疗措施发作期缓解期康复期基础治疗健康教育√√√体重管理√√√传统功法太极拳√√八段锦/五禽戏/易筋经√√运动锻炼√√非药物治疗针刺√√√艾灸√√针刀√√拔罐√√刺络拔罐√√手法√√药物治疗中草药外用√√√中成药外用√√√中草药口服√√√中成药口服√√√支持使用某种疗法的强推荐； 支持使用某种疗法的弱推荐( 一 ) 基础治疗1． 健康教育推荐意见1: 推荐对KOA 患者全病程进行健康教育指导( 1B) 。2． 体重管理推荐意见2: 推荐对KOA 患者全病程采用控制饮食联合运动治疗进行体重管理( 1B) 。3． 医疗练功( 1) 传统功法推荐意见3: 对于缓解期、康复期KOA 患者，推荐选择太极拳( 1B) ，建议选择八段锦( 2C) 、五禽戏( 2C) 、易筋经( 2D) 。( 2) 运动训练推荐意见4: 推荐缓解期、康复期KOA 患者在医生指导下选择适当的运动方式，制订个体化运动方案( 1C)。( 二 ) 非药物治疗1． 针灸针灸治疗KOA 以辨证取穴为要，采用局部取穴和循经取穴相结合的方法，以扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络。常用穴包括血海、内外膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉的络穴。( 1) 针刺推荐意见5: 推荐KOA 患者全病程选择针刺疗法辨证施治( 1B) 。( 2) 艾灸推荐意见6: 对于缓解期、康复期KOA 患者，推荐选择艾灸疗法辨证施治( 1B) 。2． 针刀推荐意见7: 对于膝关节疼痛、挛缩屈曲畸形、功能受限的发作期、缓解期KOA 患者，建议选择针刀疗法( 2B) 。3． 拔罐和刺络拔罐推荐意见8: 对于缓解期、康复期KOA 患者，建议选择拔罐疗法( 2C) ; 对于发作期、缓解期KOA 患者，建议选择刺络拔罐疗法( 2C) 。4． 手法推荐意见9: 对于缓解期、康复期KOA 患者，推荐选择手法治疗( 1B) 。5． 理疗常用方法包括热疗、冷疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、超声波疗法等，可联合针刺、手法、中药塌渍等其他疗法，以改善关节活动，缓解疼痛和肌紧张，促进局部血液循环及炎症吸收。6． 其他发作期可以借助拐杖、手杖、助行器等，减轻受累关节负重，缓解疼痛。缓解期及康复期应用弹力绷带可以缓解疼痛，增强关节的稳定性及改善本体感觉。根据膝关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋。外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。( 三 ) 药物治疗1． 局部用药( 1) 中草药外用推荐意见10: 推荐KOA 患者全病程选择中草药贴敷、薰洗、薰蒸、热熨和离子导入等中草药外用疗法( 1C) 。( 2) 中成药外用推荐意见11: 建议KOA 患者全病程选择中成药贴膏、膏药或药膏治疗( 2B) 。( 3) 西药外用主要包括含非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂。( 4) 西药关节腔注射常用注射药物包括玻璃酸钠、医用几丁糖(关节腔注射液) 、糖皮质激素。2． 全身用药( 1) 中草药口服可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方以及名家验方等中草药对KOA 患者进行个体化治疗。该指南仅推荐传统经典古籍方剂。1) 气滞血瘀证( 多见于发作期、缓解期)推荐意见12: 对于证属气滞血瘀证的KOA 患者，建议选择血府逐瘀汤( 出自《医林改错》) 加减口服( 2Ia) 。2) 湿热痹阻证( 多见于发作期、缓解期)推荐意见13: 对于证属湿热痹阻证的KOA 患者，建议选择四妙丸( 出自《成方便读》) 加减口服( 2Ia) 。3) 寒湿痹阻证( 多见于发作期、缓解期)推荐意见14: 对于证属寒湿痹阻证的KOA 患者，建议选择蠲痹汤( 出自《医学心悟》) 加减口服( 2Ia) 。4) 肝肾亏虚证( 多见于缓解期、康复期)推荐意见15: 对于证属肝肾亏虚证的KOA 患者，建议偏阴虚者选择左归丸( 出自《景岳全书》) 加减口服、偏阳虚者选择右归丸( 出自《景岳全书》) 加减口服( 2Ia) 。5) 气血虚弱证( 多见于缓解期、康复期)推荐意见16: 对于证属气血虚弱证的KOA 患者，建议选择八珍汤( 出自《丹溪心法》) 加减口服( 2Ia) 。( 2) 中成药口服推荐意见17: 建议KOA 患者全病程选择中成药口服( 2B) 。( 3) 西药口服主要包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、改善病情类药物和抗焦虑药。( 四 ) 手术治疗推荐意见18: 对于经规范的非手术治疗无效，膝关节肿痛反复发作甚至进行性加剧，关节功能明显受限及关节畸形的KOA 患者，建议评估病情及手术指征后行手术治疗( 共识意见) 。主要术式包括关节镜手术、截骨矫形术和人工关节置换术。证据体和推荐意见分级该指南采用推荐意见分级的评估、制定及评价( Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE) 方法对证据体和推荐意见进行分级［154 － 155］( 表2、表3)；参照《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》［156］对中药方剂证据体和推荐意见进行分级( 表4) 。表2  GRADE推荐等级及对应数字和表述推荐等级数字表述支持使用某种疗法的强推荐1推荐使用支持使用某种疗法的弱推荐2建议使用反对使用某种疗法的弱推荐2建议不使用反对使用某种疗法的强推荐1推荐不使用GRADE: 推荐意见分级的评估、制定及评价；表中数字仅用于描述程度表3  GRADE证据分级与解释说明证据级别解释说明A（高）对估计值非常有把握，估计值接近真实值B（中）对估计值有中等把握，估计值有可能接近真实值，但也有可能差别很大C（低）对估计值的把握有限，估计值可能与真实值有很大差别D（极低）对估计值几乎没有把握，估计值与真实值极可能有很大差别GRADE: 推荐意见分级的评估、制定及评价表4  传统医学证据体的临床研究证据分级参考建议证据级别分级依据Ⅰa由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病案系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致Ⅰb具有足够把握度的单个随机对照试验Ⅱa半随机对照试验或队列研究Ⅱb病例对照研究Ⅲa历史性对照的病案系列Ⅲb自身前后对照的病案系列Ⅳ长期在临床上广泛运用的病案报告和史料记载的疗法Ⅴ未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病案报告和史料记载的疗法注：该文内容摘自《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》，推荐意见的具体内容详见“陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)[J]. 中医正骨,2020,32(10):1-14.”。北京中医药大学第三附属医院创伤关节科医院地址：北京市朝阳区安定门外小关街51号邮 编：100029创伤关节科电话：[phone]交通路线：乘地铁10号线到安贞门地铁站B口或乘117、426、644、858、758、104(电车)、124(电车)至五路居站;乘18、328、358、380、387、408、426、653、702、758、849、850、858、特2至奥体东门站，均可到达。