以案说法丨说说最新的华X人寿拒赔案例

2021年 第 129 篇

前天番茄看到一个拒赔案例，今天我们就来简单的分析下这个案例，保险公司的拒赔是否合理，相关法律应用是否专业，同时也来学习下保险法的相关规定。

这个案例很多媒体都有报告，番茄看到的是新浪上澎湃新闻的报道。同样，腾讯财经也有转载报道，详情点击链接查看：购重疾险后患癌理赔遭拒，华夏人寿：投保人未尽告知义务，真相是？

案情描述

2019年6月，张女士在保险代理人推荐下，购买了华X人寿的一款重大疾病保险，一款意外伤害保险。

购买保险一年半后，2020年12月，张女士被查出患有乳腺癌。当月做了乳腺癌手术，手术后，向保险公司申请理赔。2021年2月张女士向保险公司提交了理赔材料，病历材料，费用清单等。

保险公司审核后，给出了拒赔的回复，理由是查到投保时有宫颈疾病的就诊记录，而没有告知保险公司。

张女士表示，在投保填写“个人情况告知书”时，她曾明确告知保险代理人，自己因宫颈疾病正在治疗，是否影响投保？但对方表示没有住院记录就不会影响投保，并指导张女士在“妇科疾病”询问一栏中勾选了“否”。

最终，2021年3月26日，她收到了《理赔决定通知书》，保险公司认定她存在“重大过失未履行如实告知义务”情况，公司不承担首次重大疾病保险金赔偿责任，并解除合同，退还保费。

▲ 图片来源于媒体报道

案例描述结束，我们来谈谈这个案例中比较有争议的地方。

一、张女士是否未履行如实告知义务？

根据报道内容，张女士购买保险时，确实跟保险代理人讲过自己有宫颈方面的疾病，也在医院就诊过。该代理人也证实了这点。当时保险代理人认为影响不投保，不用告知。这是否算投保人未履行如实告知义务？

我比较认同报道中律师的观点，若张女士已明确告知保险代理人自己患有宫颈疾病，保险代理人也明确解释“只要没住院就不算”、“不影响投保”，并指导张蕾勾选了“否”，则可以说投保人张蕾已履行了相应的告知义务。

若保险代理人知悉投保人的身体状况，并顺利订立保险合同，根据《中华人民共和国民法典》第一百六十二条及第一百七十二条的规定——即代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力——应视为保险公司已知悉、接受投保人身体状况并愿意承担保险责任，对保险公司具有法律约束力。

同时，《保险法》第一百二十七条规定保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。

保险公司工作人员表示，虽然张女士在线下把情况告知了保险代理人，但投保是在线上进行的，需要投保人亲自操作，出险时也以保险合同上《个人情况告知书》里告知的内容为准。

对于这个说法，番茄并不认同。案例里的保险产品是一款个险产品，并非网销重疾险。只是投保操作是线上操作，其业务本质仍然是个险业务，并不能以此为由免除由于代理人过失造成的保险公司应该承担的责任。

二、保险公司在认定重大过失未女性如实告知义务后，解除合同并拒赔是否专业？

这个讨论的前提的是，我们假设张女士真的有重大过失未履行如实告知义务的情况。

根据《保险法》第十六条和保险合同中关于“明确说明与如实告知”的规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

▲ 图片来源于媒体报道

根据规定，如果未如实告知的事项对于出现没有严重影响，保险公司是需要理赔的。

而目前保险公司是解除合同并拒赔，那么保险公司是认为未如实告知事项对于乳腺癌有严重影响。张女士未如实告知的曾患宫颈疾病的情况是否对罹患乳腺癌有严重影响？是否必然会引发乳腺癌？或者宫颈疾病与乳腺癌之间是否存在比较强的关联关系？这方面，番茄也不是专家，不能给出明确结论。番茄只能说，确实有些妇科疾病和乳腺癌有一定的关联性。

所以保险公司如果想要拒赔，应该举证，给出数据支撑或者找专业机构给出报告，而不是简单的一拒了之。

综合上面的分析，番茄认为，这次保险公司的拒赔并不合理也略显不专业。

对此，你有什么看法呢，欢迎留言！