系统性红斑狼疮妊娠时机的选择和孕期监测
作者：李晶晶
编辑：吴 迪
审核：陈建明
系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus，SLE) 多见于育龄期女性，是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。既往认为SLE患者不宜妊娠，近年来，随着SLE诊治水平的提高及产科监护的改善，SLE 不再是妊娠的禁忌，只要病情稳定大于6个月，泼尼松用量少于 15 mg/d，24 h尿蛋白定量＜0.5 g，无重要器官损害，就可以安全的妊娠生育。妊娠合并系统性红斑狼疮的孕妇，需要在产科和风湿科医师的共同监测下渡过妊娠期和产褥期。
2010 年中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南，采用美国风湿病学会1997年提出的SLE 分类标准：
（1）颊部红斑：
固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位；
（2）盘状狼疮：
片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
（3）光过敏：
对日光有明显反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
（4）口腔溃疡：
经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
（5）关节炎：
非侵蚀性关节炎，累及2 个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
（6）浆膜炎：
胸膜炎或心包炎；
（7）肾脏病变：
尿蛋白＞0.5g/24h 或 ，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；
（8）神经病变：
癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；
（9）血液学疾病：
溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
（10）免疫学异常：
抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性) ；
（11）抗核抗体阳性：
在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。
符合上述分类标准 11 项中的4项及以上，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。该分类标准的敏感性和特异性达到95%和85%，与既往使用的1982 年标准比较，1997年新标准在第10条免疫学异常中的增加了“抗心磷脂抗体”。
妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠时机
根据我国 2015 年中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议，SLE 患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：
（1）病情稳定≥ 6 个月；
（2）糖皮质激素泼尼松用量少于 15 mg/d；
（3）24 h 尿蛋白定量＜0.5 g；
（4）无重要器官损害；
（5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等 6 个月以上。
对于服用来氟米特的患者，先进行药物清除治疗，并停药至少6个月后才可以考虑妊娠。非缓解期的SLE 妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。
根据多伦多大学的SLE 疾病活动度评分(systemic lupus erythematosus disease activity index， SLEDAI)可对患者SLE活动性和轻重程度进行评估：即评分0～4分为稳定，5-9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。患有轻度活动和（或）被认为处于低风险的妇女可由其产科医师根据需要进行随访观察，产前检查的频率取决于妊娠的进展情况和既往史。建议孕16～26周的妊娠妇女应每4周检查1次，孕26～32 周每2周检查1 次，孕32周每周1次。
每次随访应包括：
（1）常规健康检查及产科检查；
（2）血常规、尿酸、尿素氮、肌酐、电解质、肝功能、尿常规、尿蛋白肌酐比、补体成分及抗双链 DNA 等实验室检验；
（3）孕16周后每个月复查评估胎儿生长发育情况，排除胎儿发育畸形，如果存在胎儿宫内生长受限或子痫前期可适当增加检查频率；
（4）分析尿液和评估产妇血压情况，以排除高血压和先兆子痫可能，如曾患有肾脏和（或）高血压疾病则应增加检查频率；
（5）建议在孕20周左右时行大畸形筛查和子宫动脉多普勒检查，如果异常则应在孕 24周左右复查。严密的监测及评估疾病是否活动，可以更好地调整治疗，以便必要时决定终止妊娠的时机和方式。
对SLE 妊娠患者的治疗一直是临床医生的挑战，妊娠可增加疾病活动度以及轻、中度疾病复发，狼疮性肾炎（LN）的发生和抗磷脂抗体（APL）阳性是妊高征和先兆子痫的危险因素，可能导致不良的妊娠结局如流产、死产和早产（相对危险度2.2~5.8）。LN 和APL也与低出生体重、宫内发育不良相关。胎儿先天心脏传导阻滞是SLE 妊娠的另一并发症，发生率约为2%～4.5%，与抗SSA/SSB 抗体相关。
羟氯喹（Hydroxychloroquine, HCQ）在SLE 妊娠患者应用是安全和有效的。目前认为，强的松龙、硫唑嘌呤、羟氯喹和小剂量阿司匹林可用于孕早期，而吗替麦考酚酯、环磷酰胺和甲氨喋呤应避免在妊娠期使用。对于持续中、高滴度APL 的SLE患者，推荐使用小剂量阿司匹林作为流产和栓塞的一级预防。服用含雌激素药物的此类患者可增加栓塞风险。对于孕期合并APS 的SLE患者， 推荐使用普通肝素或低分子肝素联用阿司匹林以减少流产和栓塞发生。
随着医疗技术发展，早期诊断技术日趋完善，糖皮质激素和免疫抑制剂的使用和支持治疗加强，妊娠SLE 预后较前大为改观。早期诊断和合理正规治疗是改善预后的关键。
【1】中华医学会风湿病学分会，系统性红斑狼疮诊断及治疗指南［J］，中华风湿病学杂志，2015，95(14)：1056-1060.
【2】中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组，国家风湿病数据中心，中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议[J]， 中华医学杂志，2015，95：1056-1060.
【3】林进，曹恒，2010 年中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南解读，万方数据.
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李晶晶
女，硕士，住院医师规范化培训导师，具有丰富的产科临床经验和较强的急危重症救治能力。
2007年师从大连医科大学第一附属医院张新宇教授学习复发性流产专业；
2019年师从武警广东省总队医院妇产科陈建明教授学习复发性流产与精准保胎、免疫性不孕、促排卵技术、低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的应用。
目前主要研究方向为复发性流产、免疫性不孕、反复着床障碍、产科不良妊娠的诊治。