伤寒六经求真(十三)

第六章阳明病过程中的继发性杂病
阳明病阶段发展过程中的继发性杂病，也如太阳病阶段中的继发性杂病一样，是非伤寒病因造成的病理过程。但由于这些继发证候与阳明病有着发生上的连续关系，所以伤寒病的临床学必然兼容并蓄地为其应有的内容。历代伤寒注家也曾有人探讨伤寒与杂病的区分问题，但由于在热论、经络、运气六经的解释中，伤寒六经病理不明，终不能从六经界说中分析出杂病，反而作出种种臆断。作者于伤寒六经病中析出杂病部分，列于本经篇末，分别一陈管见。
一、黄疸病
1.“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，腹满小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”
本条证是伤寒阳明病过程中继发急性黄疸性肝炎。临床中并不少见，在伤寒论中，阳明继发黄疸的病例如“阳明病，无汗，小便不利心中懊憹者，身必发黄”；“伤寒七八日，身黄如橘子色”；“伤寒身黄发热”；“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄”，等等。黄疸病是不是伤寒阳明过程，为何黄疸总是与阳明病相联系着？这必须从阳明病与黄疸病的病理上说起。关于黄疸病，历代医家皆以为湿停热瘀而发黄。如程应旄说：“伤寒余热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄”。医宗金鉴说：“身黄湿热之病也，湿盛于热，历代医家无异词，所谓湿，当然是六淫之湿邪。”显然黄疸与伤寒是不同病因引起的病理过程。当然，黄疸是不能属于伤寒的范畴，因而也便不能属于阳明病。在《伤寒论》中，阳明病的证状特征仲景有的明确的指示，如“伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。”又说“本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不澈，因转属阳明也。”从这里清楚地看出，仲景反复地指出阳明病的特征为发热恶热濈濈然汗出之表现。再看“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄。”若发热身无汗，如何能是阳明病呢？黄疸与伤寒的本质区别，第一是病因不同；第二是阳明身热自汗，黄疸身热无汗，黄疸不符阳明病的辩证指标；第三，现代医学实验证明“黄疸”为急性黄疸性肝炎（指本证）与伤寒不是同一的病种，黄疸实为继发性杂病。
本条阳明病三字乃指发黄前的证候，即发热无汗出之过程。发热汗出为向外发越，是不能发黄的。黄疸病则身热无汗，小便不利，这不属于句首阳明病，阳明病的病理反应是伤寒在胃肠的抗御反应。因肠胃在抗御过程中所产生的高热向体外调节而排出，造成肠的强吸收而大便干燥，这是阳明病的一般病理。而黄疸病则是在阳明过程中继发的肝胆炎证。在肝胆的炎证过程中，造成胆汁的代谢失调。因为胆汁是肝脏所合成而贮于胆囊，由输胆管注入十二指肠，进入肠道，消化脂肪，并刺激肠壁促进吸收进入肝脏，肝将其中一部分用于合成胆汁；另一部分进入循环从汗液与小便排出为尿胆素。假如在病理过程中，胆汁滞留于肝脏组织从肝静脉毛细血管进入循环，又因为胃肠无大热而没有调节体温的排汗，又因肝脏对抗利尿激素功能的减弱而造成小便不利，则进入循环的大量胆色素不得从排汗、小便中排除，沉积于体表组织间，即发生黄疸。仲景在本条中说：“身无汗，小便不利，腹满，身必发黄。”正是急性黄疸性肝炎的证状表现，而且也是符合现代黄疸性肝炎的证状表现，符合现代医学病理学的原理的。
阳明病发热汗出，身无汗则不是阳明病。黄疸不是阳明病，是继发于阳明病过程中的杂病，阳明病只能是黄疸的一个诱因。
“茵陈蒿汤方：
茵陈蒿84克 栀子14枚（擘）大黄28克
上三味，以水2400毫升，先煮茵陈减1200毫升，内二味，煮取600毫升，去滓，温分三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”
按：茵陈苦平微寒，治热结黄疸，利小便。栀子苦寒，清大、小肠大热，利小便，解五种黄病。大黄泻胃肠实热，通小大便。本方以茵陈为主体，佐以栀子、大黄，治瘀热在里，利小大便，排除胆色素而通利胆道。要在清里热以消除病因，利二便以退黄疸。
2.“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
本条“伤寒七八日”、“身黄”显然是伤寒过程继发黄疸。橘子色为鲜明黄色，即所谓阳黄。阳黄即黄疸病的阳性过程。腹满小便不利与上条同。此证亦身无汗，自不必说，大凡由阳明病继发的黄疸皆瘀热在里的原因，仍主以茵陈蒿汤清里热利小大便，热去黄消则愈。
3.“伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。”
4.“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”
上两条，病证与方药不符，上条身黄发热指表热，黄疸病应无汗；若表热无汗腹不满、无便闭的证状，显然栀子蘖皮汤便不是确当的方剂。仲景在《金匮》黄疸病条说：“黄疸脉浮当以汗解”，据此“伤寒身黄发热”应用麻黄连翘赤小豆汤治疗。麻黄发汗又利小便，连翘根清热解毒通小便，梓白皮解热毒治皮肤瘙痒，赤小豆利尿排脓，杏仁发汗祛痰，生姜、大枣和中走表，用于伤寒发热脉浮无里证之黄疸是十分得当的。许仁则说：“疗肌黄，大类天行病，经二三日用麻黄五味汤发汗，以泄黄势”。麻黄五味汤方用麻黄、葛根、石膏、茵陈、生姜。黄疸病本有用麻黄解表之法，必须是因其发热脉浮无里证之病势。若“伤寒瘀热在里”之身黄，必不是麻黄连翘赤小豆汤所能胜任。所谓瘀热在里，胀满懊憹无汗小便不利身黄，显然是宜用栀子蘖皮汤主治。黄蘖治胃肠热结黄疸，瘀热在里之黄疸应为栀子蘖皮汤证，与茵陈蒿汤证之差别应在里热之深浅，茵陈蒿汤证应有大便闭结，栀子蘖皮证无便闭。
上两条，“身黄发热”与“疼热在里”发黄二证之主方应互易：即“身黄发热”以麻黄连翘赤小豆汤主之；“瘀热在里身必发黄”以栀子蘖皮汤主之。
“麻黄连翘赤小豆汤方：
麻黄28克 连翘根28克 杏仁40枚（去皮、尖）
赤小豆200毫升 生梓白皮200毫升切 大枣12枚
生姜28克 甘草28克
上八味，以潦水200毫升，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓，分温三服，半日尽。”
按：淫雨为潦，潦水应为雨水。
“栀子蘖皮汤方：
肥栀子15枚（擘） 甘草14克 黄蘖28克
上三味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。”
二、热入血室
热入血室是妇女在伤寒过程中适值经期所发生的子宫蓄血性炎证过程，为伤寒过程中的继发性杂病。
1.“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除、脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”
本条中风发热恶寒是太阳病理过程，在太阳病七八日间，热除身凉脉迟为太阳病理过程结束。而经水适来胸胁下满，如结胸状即心下满按之疼，或自心下至少腹满而疼。谵语者，是为热入血室证，此乃太阳病中适值月经初来，子宫局部蓄血，刺期门以减其势，期门为肝之募穴，位于第六肋间隙，距正中线3.5寸处，斜刺0.5至0.8寸，禁深刺。
2.“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上焦，必自愈。”
本条与上条证状略同，都为经水适来，都有谵语。上条指示刺法，此条指示勿以谵语而误认为阳明证用下法，亦勿以胸胁满而误用吐法，误吐伤上焦气机，所以告诫无犯胃气及上焦。此证本是子宫蓄血，待瘀血下尽则自愈。
3.“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”
此条子宫蓄血继发于阳明病阶段。“阳明下血谵语者”一句并非阳明病本有血，而是下血前为阳明病，而下血谵语则为热入血室，下血二字即经水适来，经水适来即子宫下血。刺期门以泻经气之实。
4.“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
上三条皆经水适来，而此条为经水适断。经水适来之证皆不药自愈，唯经水适断证须以小柴胡汤主治，这是它特殊的病理所决定的。
在伤寒的抗御过程中，由于体温调节排汗而使体液渗出血管影响血液浓度，以及在抗御过程中产生的酸性代谢物质，变更血液胶体的物理化学性质而引起红血球的粘连，或局部血管舒缩神经障碍等都会成为局部瘀血，即所谓“热入血室”。由于瘀血及其他代谢物质对子宫内膜组织的破坏和腐败而产生的有毒物质进入循环，可使大脑神经受累而发生的谵妄等证。妇人在伤寒中的子宫蓄血与伤寒中的其他局部蓄血的发病机理大略相同，但由于子宫的功能特性，有它自己的病理规律：1.子宫有自行排除瘀血的功能。因为月经是一种周期性的生理功能，所以当子宫瘀血而发生一系列证状时，子宫仍可以自行排除瘀血，所以仲景有“经水适来”与“下血谵语”的都不须用药，血下自愈；2.“经水适断”瘀血归于子宫，因子宫有自行排除瘀血的功能所以不须用破血逐瘀的药物，只以小柴胡汤调其气机则下血而病愈，并不需要如核桃承气汤、抵当汤丸方剂治疗。这是“热入血室”的病理特性。
关于“血室”及“经水适来”与“经水适断”，历代注家说法不一，略加说明如下：
钱潢《伤寒溯源集》说：“冲任为经血所积之处，故谓之血室。”又说：“中风发热恶寒之时，经水适来，以致热入血室。既入之后，邪热阻绝，遂致经水适断。”吴又可《瘟疫论》认为：“本是经来之时，与病相值，则经必不畅而为实；本是经断之时，与病相值，则胞宫无血而为虚。”方有执是：“前经水适来，因热入血室，血出而热遗也，此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相博俱留而不出。”总之，前人于此俱不是从病理而论证，乃是以“血室”、“经水适来”、“经水适断”、“热入”等词语的概念推理中来论证，这是不可能完全符合病理机制的。
热入血室之证候为伤寒过程中子宫瘀血是无质可疑的。“经水适来”而脉迟、身凉、胸胁下满、谵语，可刺期门而病解。又“经水适来”昼日明了，暮则谵语如见鬼状，可自愈。试问：假如是经水是当伤寒之病期而来，与热邪“阻绝”于子宫“俱留而不去”，难道可以不药而愈吗？当然不可能。从脉迟、胸胁下满、谵语可知为瘀血已蓄于子宫，同时已经破坏腐败而产生有害物质进入循环。那么经水适来便不是月经之周期性来潮，而是已蓄之瘀血破坏被子宫排除而下血，瘀血下尽则病解，所以仲景有“经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯上焦及胃气，必自愈”的指示。此证脉迟，脉迟为脉搏次数减少，在心电图中表现为窦房节发生冲动减少，心脏的这一情况不能影响到血流的动力和速度，血流动力降低和速度减缓，往往是造成瘀血的原因。由于身凉、谵语不是阳明病，昼日明了暮则谵语足证为瘀血，中医之经验，凡血病则昼轻暮重。所以，仲景文中的“经水适来”在热入血室的病理过程中，是子宫蓄血自下，不是生理的周期性月经来潮。
在热入血室的病理过程中，“经水适断”也不是生理的经尽而止，乃是蓄血的开始。例如“妇人中风七八日”而“续得寒热发作有时经水适断”，从而可知，因经水断而续发寒热。所以仲景说：“经水适断者，此为热入血室，其血必结”。这是因经水来潮而血结子宫，因血结子宫而经水中断。正因为是子宫瘀血的开始，蓄血尚未破坏腐败，所以只发寒热而未谵语，如时间稍长，瘀血腐败则谵语妄见。热入血室之证，下血谵语如见鬼状，病情甚于经水适断寒热发作有时，然而因为经水适来表明瘀血排除，所以虽病剧必不药自愈，经水适断寒热之病情虽轻，然而经水适断表明经血初结，必待气机通调，瘀血排除，病方解除。
热入血室四条，须合看才得见证候的全面，不可执一而解。所谓“分之而见其偏，合之而见其全。”对于《伤寒论》条文，需从病理上刻意求其真义；不可拘泥一字一词，望文生义，做些脱离实际的空谈。
“血室”一词，首见于《伤寒论》，历代医家有指为子宫的，有指为肝脏的，也有指为冲任的。按张介宾《内经·三焦命门辩》说：“子户者，即子宫也，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室”。程氏《医彀》说：“子宫即血室也”。柯琴说：“血室者，肝也”。从现代医学生理学看，子宫位于骨盆腔内，在膀胱与直肠之间，为女性生殖器官。成年女子的子宫内膜发生周期性的生理变化。在其内膜脱落阶段伴有出血，是为月经，中医称经水。热入血室指的是经水之病变，经水来自子宫，所以血室即子宫。又《金匮·妇人杂病》说：“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也”。敦音团，《诗经》：“有敦瓜苦”，疏：“敦是胎记系蔓之貌”。从仲景这段文字中可以知道：血室位在少腹，在生产后水与血结在血室，则少腹满，而且像敦一样的形状，并且压迫膀胱而致小便微难。这足以证明血室为子宫无疑。
小柴胡汤方见少阳病篇。
三、蓄血
1.“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，——所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。——屎虽鞭，大便反易，其色必黑，宜抵当汤。”
本条是阳明病理过程中继发局部蓄血。喜忘与如狂、发狂、谵语、妄见等都是脑证状。热结膀胱、热入血室等证都因蓄血在炎证过程中破坏腐败而导致大脑神经的意识障碍，出现如狂、谵妄等证。如蓄血不发生急性的炎证，则蓄血便不致腐败而使大脑神经受害，因而也便不出现如狂、谵妄等证。喜忘即多忘，如喜呕、喜唾等，从喜忘而知有蓄血，从大便易排出，色必黑是瘀血排出。文中“所以然”以下十三字是后人注语，辞义甚为浅薄，其人喜忘必有蓄血，“所以然者”当说出喜忘必有蓄血之理，然而却是“有久瘀血故令喜忘”一句废话，当删。
抵当汤方见太阳病篇第五章。
四、虚烦
1.“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸；心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”
本条阳明病下之后阳明过程已结束。外有热，手足温不是向太阴转化，不结胸说明胃肠无实热可下。心中懊憹，饥不能食，但头汗出而身无汗足证明阳明阶段已结束，而是胃热虚烦之证。栀子豉汤方见太阳篇第五章第五节。
五、热淋
热淋即急性泌尿系感染，继发于伤寒阳明病过程中。
1.“阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”
此条与白虎汤证、五苓散证最须鉴别。阳明病白虎证脉浮发热渴欲饮水，有汗出而无小便不利。五苓散证因水停心下气化不行，虽有脉浮发热小便不利，但有水入即吐不同于猪苓汤证。猪苓汤证是泌尿系感染的炎证过程。由于感染而引起的抗御反应所以脉浮发热汗出，因发热汗出所以渴欲饮水。小便不利乃泌尿的炎证所致。此证在膀胱有潴留的尿液，并有血液及脓球。所以在治疗上不同于五苓散。五苓散是以温化利水法；猪苓汤是以清热滋阴利水法。
“猪苓汤方：
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各14克
上五味，以水800毫升，先煮四味，取400毫升，去滓，内阿胶烊消尽，温服140毫升，日三服。”
按：猪苓甘平清热解毒，泻膀胱火，利小便。茯苓利小便止渴。泽泻泻膀胱火，消肿利小便。滑石通窍利水治淋。阿胶滋阴利尿治血淋尿血。猪苓汤与五苓散皆为利尿方剂，五苓散为通阳化湿，消心下之停水；猪苓汤为清热解毒消肿利窍，以泻膀胱潴尿。
2.“阳明病，多汗而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”
此条是承上条而说，以阳明病多汗而渴区别于猪苓汤证的渴欲饮水，意在阳明病不可用猪苓汤竭其津液。阳明病与猪苓汤证本为不同的病程，阳明病是伤寒胃家实热的病机，由于邪热伤津亦有小便短赤的表现，而猪苓汤证为泌尿系统感染而小便不利。猪苓汤证的小便不利为排尿困难，如涩疼、滴沥、血尿、脓球等。阳明病有尿量减少，而猪苓汤证是排尿的障碍。阳明病与猪苓汤证皆有发热汗出，阳明汗多而猪苓汤证汗少。阳明病与猪苓汤各有腹证：阳明病之腹满硬疼在绕脐部位或结肠部位；猪苓汤证在关元穴处当膀胱部位胀满而疼或有压疼，临床参考腹诊当不致误。
昔日注家多有以猪苓汤为阳明病理过程，是不知病理，单从阳明病字皮上做文章之故。猪苓汤证实为继发于阳明病阶段的热淋证。
六、便秘
便秘为大便干燥、排便难的一种证状。这里指的是在伤寒阳明病过程中，由于津液丧失，造成结肠干燥而排便困难。这与阳明病之下夺病势有本质的不同。阳明病是伤寒在里病位的阳性抗御过程，而便秘是伤寒过程结束后的大便干燥。便秘证并不存在功能亢进与代谢增高的病理反应，因此它只是阳明过程中的继发证。
1.“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根及猪胆汁皆可为导。”
阳明过程中，因自汗出或发汗，小便自利，津液枯竭而致大便硬。因伤寒过程已经结束，所以虽大便硬亦不可用承气汤攻下，因承气汤攻下的目的并不是硬屎，而是胃肠的病理物质，所以须等自欲大便，以蜜煎导而通之，或以土瓜根、猪胆汁都可以用于导通大便。
“蜜煎导法：
食蜜140毫升
上一味，在铜器内微煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦著，俟可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许；当热时作，冷则硬；以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食项，当大便，出宿食恶物，甚效。”
按：食蜜即蜂蜜。古时醋有多种，入药唯用米醋。法醋为如法酿制的米醋。蜜煎是大便秘结的引导剂，能润滑直肠使硬屎易出。近世用甘油栓，即开塞露，为甘油或山梨醇制成，使用颇为简便。密煎导法首见于伤寒论，后世又有许多发展。如蜜煎中加生姜汁，或加皂角末，或加薄荷末，或蜂蜜60毫升猪胆两枚取汁煎如饴，作挺3寸长内肛内，亦有用生姜削如小指以食盐内肛中名生姜兑。以上诸法各有用意。
2.“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
本条凭脉断病，难以理解。看其文词不是仲景的文字，亦非伤寒理法。历代诸家指为王叔和羼入文字。文虽不类仲景，但麻子仁丸方甚为可取。
“麻子仁丸方：
麻子仁40毫升 芍药112克 枳实112克 大黄220克
厚朴23厘米（灸，去皮约50克）杏仁400毫升
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”
方中厚朴1尺，《本草纲目》序例无考，按《本草纲目》说：“凡方云用桂一尺者削去皮重半两为正。甘草一尺者二两为正。”以此度厚朴1尺，约23厘米，去皮后约50克。
麻子仁丸治习惯性便秘甚效。外台引《古今录验》说：“麻子仁丸疗大便难，小便利而反不渴，脾约”。按小便利而不渴为无里热，无里热大便难的原因很多，从方中药物看，麻仁、杏仁皆润肠之品，枳实、厚朴通利气机，大黄通大便，芍药止疼。上药丸服润肠利气通便，治便秘腹满，或大便硬腹满疼。