【国医大师熊继柏】中医辨证的关键是什么？
中医五运六气 今天我们在学校读书的时候，无论是哪本书：内科、外科、中基、中诊等等，都告诉我们要辨证论治，而在临床治疗时却应用不多。一是忘了，二是临床上我们不知道如何辨证。
我们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证……等法则，当临证的时候，我们用哪条来辨证呢？如果今天八纲辨证，明天六经辨证，后天三焦辨证……一天一条辨证，一周都用不完。大量医生上临床不知道如何应用辨证，并且盲目开药。之所以这样，一是没有真正掌握辨证法则，二是没有在临床上学会如何辨证论治。中医注重四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，我们每个都要准确掌握，并且要有高度敏感性。如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获。要想准确就必须要全面而仔细地诊察。因此，全面仔细诊察是准确辨证的前提。这样讲可能有些空洞，有些东西大家会觉得茫然，吃不透。由于时间缘故，我在这里仅举一个例子：我曾治疗一个八年恶寒的病人，五十多岁，女性。大热天的，病人未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿着军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里面是羽绒服，羽绒服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣……她老公背包里背着一大袋毛巾。我问：哪儿不好？她说：骨头、心脏都是冷的。她老公接着说：她的毛孔都是张开的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。病人给我的第一印象是大寒大虚之人。又问：得这病多久了？答：八年。再问：哪里人？答：广州人，是部队团级干部。我一摸脉，脉滑而有力，仔细一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严重恶寒的病人为何脉是滑而有力的呢？然后我就开始仔细问诊。中医问诊是有目的的，不是简单地按照“十问歌”来问诊。问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水还是想喝热水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚以致看不到舌体。治疗了八年，中医西医都看遍了，就是没有明显效果。原来她不是一个虚证，而是一个湿热蒙蔽清阳，阳气郁遏在内的病人。舌苔白厚腻，说明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。我给她开了一个“三石汤”，两个月后病人开始减衣，半年后痊愈。这个病例告诉我们诊察要仔细。如果当初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道病人的病性。现在好多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。《内经》讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。我的学生不管是上课还是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对病人负责吗？不管面对的病人是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例告诉我们，只有全面而仔细地诊察才能准确地辨证论治。要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的关键是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证……都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲而已。八纲辨证中的阴阳是总纲，具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。我们作为中医老师，应该把复杂的东西简单化，深奥的理论浅显化，这样才能让人容易接受。辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质。（1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为核心，不是讲的解剖而是讲的五脏体系：中医论人体，是以五脏为核心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体……等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。（2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。临床辨证的关键就是这两条。无论是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。比如感冒，本属表证，但也要分辨是以上焦气分还是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。而风寒、风热、暑湿则是其性质。我们作为中医，对每一种病的辨证纲领都要做到心中有数。这一定要勤奋读书，刻苦实践。你不勤奋读书，就没有理论功底，你不实践就不可能准确辨证论治。我们临床上会遇到很多复杂的病，无论是诊常见病还是疑难病都必须掌握这两点。我举个例子：前几年，长沙旁边有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来看病。我问：你哪儿不舒服啊？她二话不说当着我们的面就开始解衣服。衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并一再声称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎么都治不好。而且只有右边肿疼，左边没有。我摸一下，皮色不变，触之疼痛，不能碰触。西医讲开刀，如何开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，疼痛如何？她说：不发烧，不抽筋，只疼痛。肿起的地方一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。那么中医诊断是什么病呢？其肿痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮色不变，两个月未移动。尽管皮肤不黑不紫，但未移动，并且剧烈疼痛，说明是气血瘀滞。处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻疼痛，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后痊愈。如果我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎么只有右胁而左胁没有呢？这就是病症表现的特殊性。当好中医不容易，当一个名中医更不容易。现在名医多，除了政府封的,还有自己封的。但不管怎样，一名好的名中医应该是老百姓封的。有道是：金杯银杯不如老百姓的口碑；金奖银奖不如老百姓的夸奖。所以，要当名中医有几个条件：①要有扎实的理论功底。②要有丰富的临床经验。③要有敏捷的思维反应。只有做到专业很熟练，久而久之才会有高度的敏感度。《内经》讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简单的！湖南医学院有一个教授，他儿子发烧四十多天，经医院多次会诊，诊断始终也不明确。一会儿说是白血病，一会儿说是败血症……其中一个认识我的刘老师提出来：可以请湖南中医药大学的熊教授会诊。话还没说完，老教授一听是中医就急了，说：西医都看不好了，中医能看好？刘老师又说：熊教授很厉害，很多疑难杂病都被他治好了。然后刘老师给我打电话，并说起这老教授不相信中医。我一听，你不信中医我就要偏给你看病。我跟刘老师说，让他们过来看病吧。病人来了之后，我问：哪儿不好？答：发烧四十多天，每天都是40℃左右。又问：是一天到晚都40℃吗？答：不是，只有下午和傍晚时是40℃，上午一般是38.5～39℃。再问：还有哪儿不舒服呢？答：腹胀，腹痛，脐周胀得厉害。我又问：大便怎么样？答：大便稀。一天几次？答：一天两次。又问：还有呢？答：不想吃饭。通过问诊，已经抓住他的主要症状了：①持续高烧四十天，下午厉害，即我们所说的日晡所发热、午后尤甚。②大腹胀。③大便溏。④吃不得饭。再看舌脉：脉滑数，舌上黄厚腻苔。在看病的同时，老先生连续问了五次：治不治得好？我说：应该治得好。有没有得救？答：应该有得救。真的治得好吧？答：应该治得好。好久得好？答：吃药后再说。应该治得好不？我答：应该治得好！看完病，老先生下楼就跟刘老师讲我坏话：你这熊教授到底怎么样？看病只五分钟就看完了！刘老师就打电话问我说他们不放心，我说我知道他不放心。刘老师又说：他说他儿子都发烧四十多天了，你只看了五分钟就把他打发了。我说：他烧了四十多天我就得给他看四十多天吗？五天后，老先生来了，进门就给了我一个90°鞠躬，感谢我救了他儿子。我这才想起来这就是医学院那位老教授。老先生说：服第4剂药就退烧了。那么，这是什么病呢？舌苔黄厚腻，脉滑数，说明有湿热；大腹胀为湿热胶结肠中的特点，以致热退复热。这就要通大便，用下法。但此下法与《伤寒论》下法不同。《伤寒论》承气汤用于大便硬，下到大便溏为止，而本案例则应从大便溏下到大便硬则止，用的是枳实导滞汤。这个病例告诉我们，辨证论治要分析病变部位、病变性质，辨清了这两点就会让你思路清晰，思维敏捷。抓住病位、病性这两个方面，这是辨证的关键。在这里，有必要强调，现在全国中医的通病是普遍不开方。中医治病讲究的是理、法、方、药，中医应诊是开方而不是开药，是因证而选方。古人看病开方讲究的是章法、汤头，而不是按症开药。如果你按症开药就会头痛医头，脚痛医脚。若病人讲三十几个症状出来，那你怎么开药？你的思维都会不清晰。比如一个病人，问他哪不好，他说头痛；当你问他哪一块痛时，他又会说胃痛；问饭前痛饭后痛时，他又说腰痛；问他哪边痛时，他又告诉你腿麻；问他左边麻右边麻，他又会说身上长斑等等。越搞越糊涂。若医生思维也不清楚，那就麻烦了。难道病人说三十个症状你也开三十个症状的药吗？所以说中医治病的首要问题不是立法而是选方。立法是文字上的功夫，是写书写病历时用的。如果一个腰痛的病人，你纯开补肾的药治腰痛，是不起作用的，起作用的是方。然而现在大多数的医生不会开方、开不出方。为什么呢？这就是因为背不到方。我的学生我要求他们背500首汤方。其中一个博士反应很快地说：那不背死人那！我说背书不会背死人的。你看历史上有记载背书背死人的吗？要是背书能背死人，那我不死了好几次了！背500个汤方算什么？没有这个功夫如何治得好病？那么，我们要怎样学方剂呢？①要背方剂组成、君臣佐使、原用量和煎服法。②必须记方剂的整体作用。它与西医不同，不是讲每味药物作用而是讲组成后的作用。一个方剂有许多药，组成后起什么作用？一味药会有多方面的作用，就如同人有多种身份一样。我既是老师，又是医生。现在我在讲学是老师，上门诊时我又是医生。我在这里举一个例子。比如麻黄，其基本作用是散寒、发汗、解表、平喘。麻黄配桂枝，组成为麻黄汤，起的是发汗解表的作用；麻黄配石膏，组成麻杏石甘汤，是宣泄肺热，治肺炎、高烧、喘嗽等；麻黄配连翘赤小豆，组成麻黄连翘赤小豆汤，是治湿热郁表之黄疸。而麻杏苡甘汤里，麻黄配杏仁苡仁，是治湿热郁表之肌肤疼痛。同样是一味麻黄，因为配伍不同，治疗作用也不同，中医治病讲究药物配伍，这是中医方剂的奥妙！我讲个开汤方的故事吧。前几年某医学院有一个教生物的女老师，二十多岁。去我的门诊看病。她说是院长介绍她过来的。一来就说：我听说您是专治怪病的？我说：你哪儿不舒服？她说：身上流黑汗。医院会诊为内分泌失调，也曾到协和医院找院士看过，还是诊为内分泌失调！她拿了件内衣过来，一看，内衣上都是蓝黑墨水样汗渍。我就问她：是白天流汗还是晚上流汗？答：就是白天流汗，其他都好，能吃能睡，无任何不适。看脉，略数，看舌，舌红少苔。再问诊，诉手脚心热，口干，诊为“阴虚自汗”。中医认为，自汗证有阳虚自汗、表虚自汗、气虚自汗、热甚自汗，很少有阴虚自汗。而其问题就在于她是流的黑汗。《内经》上讲“在色为黑，在脏为肾”、“肾风之状，……其色炲”。炲者，煤灰也。黑色属肾，说明肾脏的虚热所致黑汗，肾阴虚而有热引起自汗。于是选用知柏地黄汤加龙牡各20g治之。加龙骨牡蛎，其目的在于迅速止汗。服药半月后，不流黑汗了。医学院的教授把我的方子拿去研究后说，诀窍就在于这龙骨和牡蛎上。后患者一月后复发，复流黑汗。医学院教授就给开了个方：龙骨40克，牡蛎40克，再用黄芪60克，以加强止汗作用。患者服药一周后未愈，黑汗照流；两周后还无效，患者又来找我，我说：你还得吃苦药。再开知柏地黄丸，半月而愈。这个人是肾气虚热而自汗，而黄芪龙牡汤是治气虚自汗的。这个病例给我们的教训就是：用方必须准确，要因证而选方。必须辨证论治，因证选方，不能随便乱开药。我们的古人制方不是乱来的，不是长期验证的方子是不会乱写乱用的。如果我们能长期使用，就会有所认识，有所创新，有所发挥。在这里，我再讲一个用古人方的故事。我第一次治疗一个狂证的患者，是个18岁的农村小伙子。癫狂症。大冬天的，每天身上一丝不挂到处乱跑乱跳，力大如牛。要几个人才能把他抓回来。抓回来后锁在楼上。以前农村的楼是那种木板楼。锁起来后，他日夜不睡觉不穿衣，就在楼上跳。其父怕木板楼被他跳坏了，就吓唬他说：你再跳，就把你杀了！说完其父就回头在院子里劈木柴。这小伙子听了这话后当真了，生气了，就在楼上四处翻找，居然找到一把鱼叉，对准他父亲的脑袋就掷过去。刚好插入父亲头前一尺处的土地里。一看，入土深几寸！父亲吓倒了。病家请我去治，我当时二十多岁，好胜心强，就想治疑难杂病。别人说治不好，我就偏偏想治好给你们看，我就去了。问他父亲：打人吗？答：不打。把门打开了，我一进去，病人就哈哈大笑，说：哎呀，你来啦！你来啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他说这是天女散花呢！我一看，这不是躁狂证吗？痰热躁狂，用礞石滚痰丸，3剂。原方有礞石30克，大黄10克， 3剂吃完后，问他父亲怎么样，答：拉了几回肚子。我又问：还跳楼吗？答：日夜不停地跳。穿衣服吗？答：不穿。改方，用生铁落饮，也开了3剂。这下连肚子都不拉了。我又去看病人，其父说饿得特别快。再诊：力大、怕热、能吃，改用当归芦荟丸3剂。3剂后复诊，问其父：还跳楼吗？答：日夜跳楼。穿衣服吗？答：不穿。吐唾沫吗？答：还吐唾沫。我一听，这不一个症状都没好吗？我想我还开什么方啊！我得回去好好想一晚才能给你开方子。其父说：好。回去时我想，火热阳亢，吐唾沫痰涎，明明是痰热躁狂啊，为什么那些方子无效呢？还有什么方可以治疗呢?突然，我想起张仲景有一个风引汤。“风引汤治热瘫痫”，书里就这么简单提了一句。此方的基本组成为桂甘龙牡汤合三石汤。还有，干姜配大黄，还有赤石脂、白石脂、紫石英，重在镇潜。开始觉得方子怪，就想拿来试试看。于是用风引汤再加皂角一味治之。我跟他父亲说：这方要是再没效，你就不要找我了。三天后，其父找我，说已经不跳楼了，想睡觉了，要盖被子了！再连服5剂后诸症平息。这个病人现在还活得好好的，一直未再发病！这个病例告诉我们，古人的方不是没有用的，而是我们不会用。关键在于因证选方，方证必须合拍。所以我们要继承，只有继承才能发展，没有继承就没有发展！
