望下窍

大家好，欢迎来到从头学中医，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们继续来学习望诊。在上的七窍都已经望过了，今天呢，咱们就要望一下在下面的两窍，前后二阴。

前阴包括男、女的外生殖器，中医称为阴茎、阴囊和阴户；后阴呢，就是肛门，也叫魄门。那么二阴为谁所主呢？肾开窍于二阴，司二便。所以前后二阴与肾的关系最密切。前阴还是宗筋所聚，为太阴、阳明之合，所以与脾胃的关系也很密切；宗筋就是大筋，肝主筋，而且肝胆经脉都络阴器，所以前阴还与肝胆关系密切。前阴在男子为精窍、尿窍，在女子为阴户而通于胞宫，所以前阴在男子与膀胱与精室，在女子与膀胱与胞宫的关系密切。后阴呢，通于胃肠，所以和肺、大肠、脾胃的关系密切。这是从脏腑的角度上讲。如果是从经络上看呢？前后二阴还与冲、任、督、带这些奇经的关系比较密切。小结一下，前阴与肝、胆、肾、膀胱、太阴、少阴、厥阴、少阳、阳明等脏腑经络关系密切，后阴与肺、大肠、脾、胃关系密切，男子还通于精室，女则通于胞宫。除此之外，在奇经则二阴与任、督、冲、带四脉有密切的关系。

好的，让我们先来看看前阴的异常。这当然也是一个非常大的题目。至少前阴还得分男女吧。男性前阴的异常，基本上男科里一半的疾病都会有前阴异常；而女性呢？可以说一半的妇科疾病会有前阴的异常。所以这个题目真的是很大。不过不要紧。我们前面已经讲了望诊的基本原则，也讲了前阴的脏腑所属，那么我们接下来只要选几个典型的，常见的前阴异常分析一下，就可以带着大家学会怎么去辨别和分析这些前阴病变了。更精细的内容可以在之后的学习中逐渐地丰满起来。至少我是做男科的，可以肯定以后一定会讲男科学，所以到那个时候，大家可以看看，这些基本原则和方法是不是仍然适用。

首先来看看外阴的肿。阴囊肿胀，但是不疼不痒，没有什么不舒服的症状，这个叫阴肿。肿为有形之变，所谓寒伤形，形伤肿，这个应该是阴邪为病。多半是湿邪留连引起的，起因一般是坐卧湿地，触风受湿。如果合并寒邪，则寒性收引而多痛；如果合并热邪，则湿热留连而易破溃，或者是红肿。还有一种情况，它不是外感六淫之邪所生的，而是病自内来，那就是水肿严重者，也会出现阴囊肿胀，这种肿，往往是晶莹剔透，一看就是水汪汪的。

如果是女性的阴户肿呢？当然，也可能是全身水肿的一个方面，如果是这样的话，这个阴户肿是不会痛的。如果肿，而且还痛，多半是劳伤血分引起的。当然，如果是阴户红肿而痛，那就是有热了，或者是热毒的壅盛，或者是湿热的留连。

阴囊肿大而透明的，那是阴囊里包了一汪水，这是”水疝“病；如果阴囊肿大而不透明，触之而软，不坚硬的，其肿大可以变化，时大时小的，甚至在平卧以后可以完全消失的，这往往是小肠坠入阴囊，称为”狐疝“，也就是俗称的小肠气。那么肯定有人问，小肠气的意思是不是就是小肠掉到阴囊里了，所以叫小肠气呢？这么说，现在的语境下不可以说错了。但是它原始的含义真不是这样的。是因为这是小肠经气之病，所以叫小肠气。当然，后来随着医学理论的发展，小肠气的病机逐渐就演变成为以肝经病为主了。所谓”诸疝皆属于肝“嘛。

睾丸的肿痛，也称为疝。古称七疝，有气、血、筋、𤻊、寒、水、狐七种，都是睾丸阴囊或肿或痛的病。这些疝病一般是由肝郁，受寒、湿热、气虚或者是久立远行引起的。以后如果有机会专门说疝，可以有更精细的分析。

阴茎、阴囊或阴户收缩入腹的，称为”阴缩“，寒性收引，所以这个多半是寒凝经络引起的。也有热病引起的，但那个就是重症了。在外感热病的后期，热入厥阴，阴液大伤，宗筋失养，也会引起阴缩。厥阴之气将绝，也会阴缩，那是死证了。

妇人阴户中物突出，如梨状的，这个叫”阴挺“，或”阴茄“，多半是中气不足，脾虚下陷引起的。现在这么厉害的下陷已经比较少见的，更多的可能只是轻中度的子宫脱垂或者阴道前壁脱垂，但是病机是一样的，都是中气下陷引起的。妇女得这个病，很重要的一个诱因是产时用力太过，或者产后恢复不佳引起的。

前阴还有一个常见表现就是生疮，长各种疮。轻一点儿的，可能就是小的疖肿，那么这个疖肿和长在其它地方的小疖子是一样的，都是热毒结聚引起的。所谓疖无大小，出脓就好，等它熟了，顶破脓出，就没事儿了。当然也可以及早治疗，在没有成脓的时候用一些清热消毒的外用药，使其消散，都没问题。再重一点儿的，可以是各种破溃，这个就复杂了。如果是先有小水疱，而且破溃的，可能是疱疹，这个是风热毒邪引起来的；或者初起红斑，后来再破溃，甚至破后腐烂，血水淋漓，或流脓水，这个可能是梅毒。或者是没有破溃，但是生疮如花，渐次增大的，这个可能是尖锐湿疣，也有初起硬块或翻花，渐大如花，其硬如石，表面破溃，出脓出血，经久不愈的，这个叫肾岩翻花，是外科四大症之一，预后极差。很多这种病人其实就是阴茎癌。前阴的疮疡还有非常多，这里就只能举几个例子了。

前面讲的都是前阴，我们再来看看后阴。这当然也是一个大问题，因为整个肛肠科学，就是在看后阴。我们看几个典型的。第一个是肛裂，顾名思义，就是肛门裂口而疼痛，大便时流出鲜血。这个多半是大肠热结，燥屎撑裂而引起的，或者同时还伴有痔疮。那啥叫痔疮呢？我小时候，市里开的第一家民营医院就是痔瘘医院，他那个广告词儿我现在还记得：痔疮肛裂不开刀，一针一次彻底好！就象洗脑一样，有时一不小就从嘴里溜出来了，然后大人就会说，你恶心不恶心哪，吃饭的时候说这个。可也不能怪我啊，我那会儿不知道什么叫痔疮啊。其实痔疮就是指肛门内外生有小肉，突出如峙，所以叫痔疮。什么叫突出如峙呀，这个峙就是峙立的峙，曹操的《步出夏门行》：水何澹澹，山岛竦峙，就是这个峙。这是说这个小肉长出来呀，就象山石立在那儿一样，所以叫痔疮。生于肛门外的叫外痔，生于肛门内的叫内痔。那以什么分别内外呢？现在一般是以肛门齿线为界。那么内外皆有的，就是所谓的“混合痔”了。

痔疮，或者是肛周脓肿溃烂以后，日久不愈，就形成瘘管。管道有长有短，有时候还会有分支，如果通入直肠，这就叫肛瘘。痔和瘘都是肠内湿热风燥四气相合而成的。

肛门上段直肠脱垂而出，就叫脱肛。轻一点儿的，大便用力的时候会脱出来，大便完了以后可以自已缩回去；重的就缩不回去啦，要用手慢慢地推回去。这个和前面说的阴挺一样，也是因为中气不足，气虚下陷引起的。长期的用力屏气，增加腹压是脱肛的最常见诱因。比如长期的咳嗽，或者习惯性便秘，每次大便都要用很大力，或者长期排尿困难，老是用力屏气来解小便，都会成为脱肛的诱因。小小孩的长期哭闹、腹泻也会引起脱肛。

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