经方组合的解读与临床运用举隅(二)：经方合时方
——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛
验案举隅--6：
周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊：
患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：
附片10克 白术10克 茯苓10克 白芍10克 生姜10克 半夏10克 党参10克 炙甘草10克 白芥子10克 麻黄5克 细辛5克 吴茱萸15克 砂仁20克 龟板各15克 地龙30克 红糖30克（同煎） 五剂。
1997年8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。
组方解读：
本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即为寒湿内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加大量砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，合用了郑钦安先生的潜阳丹。
仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，血压升高，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，故合用潜阳丹以芳化潜阳，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。
2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛
验案举隅--7：
周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊
患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黄芩10克 党参15克 半夏10克 生姜10克 大枣10克 黄柏10克 苍术10克 蜈蚣1条 全蝎10克 七剂
2010年5月2日二诊：
服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黄芩10克 党参15克 半夏10克 生姜10克 大枣10克 黄柏10克 苍术10克 葛根30克 黄芪30克 七剂
2010年5月10日三诊：
服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黄芩10克 党参15克 半夏10克 生姜10克 大枣10克 黄柏10克 苍术10克 木瓜30克 怀牛膝15克 薏仁30克 黄芪30克 当归10克 七剂
服后臀部的酸胀感也消失，一如常人
组方解读：
经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。
3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮
验案举隅--8：
尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊：
脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减：
肉桂10克 茯苓10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 大黄10克 栀子10克 黄连10克 黄芩10克 黄柏10 连翘15克 乳香5克 没药5克 花粉10克 浙贝10克 皂刺5克 炮甲5克 三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。
2010年8月3日二诊：
上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。
刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊：
从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮：
桂枝10克 茯苓10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 大黄炭10克 黄连10 黄芩10 水牛角15克 生地30 银花30克 连翘15克 蒲公英15克 野菊花15克 紫花地丁15克 天葵子10 克 三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克
2009年12月7日二诊：
服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品
组方解读：
痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。
4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
验案举隅--9：
胡某，女 65岁，农民2009年11月10日初诊：
患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减：
麻黄8克 附子10克 细辛5克 肉桂3克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 白芥子10克 炮甲5克 蜂房10克 鹿角胶10克 炮姜5克 土鳖虫10克 三七片10克 鸡血藤30克 七剂
2009年11月20日二诊：
上方服后，疗效显著，流胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服：
麻黄10克 附片15克 细辛5克 肉桂5克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓10克 干姜5克 乳香10克 没药10克 三七15克 琥珀10克 血竭10克 续断15克 补骨脂15克 杜仲10克 骨碎补10克 鸡血藤15克 炮甲10克 白芥子10克 全蝎10 蜂房10克 鹿角胶15克 土鳖虫15克 白芍15克 自然铜15克 地龙15克 龟板胶15克 小海马15克 二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月
2010年2月12日三诊：
上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
附记：2009年1曰29日，大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死第四期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合治理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处，表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的历程，写成了一部书《我们该把自己交给谁》（复旦大学出版社2011年1月），书中收载了我给她开的第一张处方：
熟地10克 鹿角胶10克 干姜8克 桂枝10克 白芥子10克 鸡血藤15克 红景天10克 炙甘草10克 土鳖10克 穿山甲10克（研末冲服） 蜂房10克 骨碎补15克 仙灵脾10克 神曲10克
组方解读：
麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而对于这种或因寒气入骨、或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不递。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍，“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”从我的临床阅历来看，本方所适合的病机，应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以前，用来治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一点经验。
5、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
验案举隅--10：
辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。
患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
麻黄10克 桂枝10克 炙甘草10克 细辛5克 干姜10克 半夏10克 白芍10克 五味子10克 益智仁10克 乌药10克 山药30克 黄芪30克 白术10克 防风10克 蝉蜕5克 僵蚕10克 服十四剂。
7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
乌梅60克 黄柏15克 黄芩15克 麻黄10克 干姜5克 细辛5克 桂枝10克 附子10克 川椒5克 炙甘草10克 当归10克 黄芪50克 防风10克 白术15克 苦参10克 白鲜皮15克 蝉蜕10克 僵蚕10克 诃子10克 蛇床子15克 川槿皮15克 苏合香10克 露蜂房10克 五味子10克 乌药10克 益智仁10克 山药15克 二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月
服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发
组方解读：
过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。