早读 | 中青年尤需警惕：伤不起的踝关节痛--“跟距骨桥”！
跟距骨桥又称之为跟距骨联合，是跗骨联合中发病率最高的一种，约占跗骨联合的23%～53%，指跟骨与距骨之间的异常连接。Buffon在1975年最先发现了这种异常连接。1877年，Zuckerlandl等对跟距骨桥进行了进一步描述，并认为跗骨联合与平足之间存在着关联。
随着X线技术的出现，1920年Slomann等在X线平片上观察到了跗骨联合。跟距骨桥发病比较隐匿，症状缺乏特异性，有时难以及时正确的诊断和治疗。本文主要针对跟距骨桥的病因及流行病学特点、临床表现、影像学检查、常见分型、治疗方式进行简单介绍。
跟距骨桥病因及流行病学特点
跟距骨桥病因可分为先天性和后天获得性。先天性系胚胎期间胚层分化异常和节段性受损而致关节不能形成。后天获得性主要是由于外伤关节内骨折、感染、骨坏死、恶性肿瘤等引起。该疾病具有一定家族遗传性，有报道指出基因研究显示为常染色体隐性遗传。跟距骨桥在人种间发病率无显著差异，但不同人种跟距骨桥在跗骨联合中所占比例不尽相同。
30%～64%的患者跟距骨桥是两侧同时发病。多数患者无症状，症状出现与跟距骨桥的骨化和活动量的增多有关，跟距骨桥的骨化年龄为12～16岁，所以出现症状的人群多为中青年。
上图为患者右足关节外型纤维性跟距骨桥MRI图像（来自参考文献3）
跟距骨桥的临床表现
跟距骨桥最常见的症状为活动或久站后足踝部疼痛，引起足部疼痛的机制有两种，一是跟距骨桥呈鸟喙样凸起，压迫邻近结构造成的疼痛；二是跟距骨桥改变了后足关节着力点和稳定性，异常应力和活动受限导致关节适应能力减弱，引起踝关节疼痛及关节退变。
疼痛部位主要在后足、踝关节内侧和内踝远端。疼痛症状会随着病程延长而逐渐加重。随着距下关节活动受限程度逐渐加重，有些患者可出现跛行，有些患者可出现踝关节扭伤，甚至反复扭伤，在不平整地面会存在不稳感。
跟距骨桥典型的临床体征包括内踝远端的异常骨性凸起，骨桥局部有压痛，伴或不伴有跗骨窦部位的深压痛。当被动活动距下关节时，因距下关节活动受限，可出现疼痛和（或）弹响。跟距骨桥可常引起足僵硬、腓侧肌腱痉挛、扁平足、踝管综合征等临床症状和继发病变。
上图为切开跟距骨桥切除手术（来自参考文献1）
跟距骨桥的影像学检查
跟距骨桥最常用的影像学检查方式为X线片检查、CT检查、MRI检查以及高频超声检查等，其中CT检查被认为是跟距骨桥影像学诊断的金标准。X线片是临床初步筛查最常用的影像学检查工具，典型的影像学表现为侧位片上的“C”形征，距骨内侧轮廓与跟骨载距突后下轮廓相连接，形成了“C”字形状。
（1）X线片：诊断跟距骨桥的敏感性为40%，特异性为89%。
（2）CT检查：可以从不同层面、不同方向更加详尽的了解跟距骨桥的具体情况以及关节退变的范围和程度等，其诊断的敏感性为86.6%，特异性为93.3%。
（3）MRI：对于跟距骨桥非骨性联合的诊断敏感性较高。与X线片和CT检查相比，高频超声可以明确定位和定性诊断跟距骨桥，并能准确提示胫神经卡压、新生滑膜囊肿、肌腱受压移位等并发症，具有非常重要的临床价值。
影像学检查可以为跟距骨桥做好良好的术前评估，并且有助于手术方案的制定。
上图为关节镜下跟距骨联合切除术示意图 a：关节镜内后入路示意图 b：关节镜内后入路体表标记 c：关节镜下显露跟距骨桥 d：关节镜下跟距骨桥切除后（来自参考文献6）
跟距骨桥的常见分型
按照组织类型将跟距骨桥分为：骨性、纤维性、软骨性联合。
按照部位分型为：关节内型和关节外型。关节内型联合位于前、中、后距跟关节；关节外型联合位于跟骨载距突后方、中距跟关节与后距跟关节之间的区域。
根据MRI影像，按照形态分型分为：
1）Ⅰ型（线形，有或无跟、距骨后钩），即冠状面像跟距骨联合呈线状，平行或接近平行于同层面距跟关节，矢状面像上联合处有或无跟、距骨钩状边缘；
2）Ⅱ型（距骨过度发育），即冠状面像上过度发育的距骨向下覆盖跟骨关节面；
3）Ⅲ型（跟骨过度发育），即冠状面像上过度发育的跟骨向上覆盖距骨关节面；
4）Ⅳ型（完全骨性），即关节完全骨联合。
上图为关节镜下改良后踝入路切除治疗成人疼痛性跟距骨桥。a.术前踝关节侧位 X 线片示 C形征象（绿箭头）；b.术前跟骨轴位X线片示内侧跟距骨桥（绿箭头）；c.术前踝关节冠状位CT示内侧跟距骨桥RozanskyⅠ型（绿箭头）；d.术中观察入口整体外观；e.术中关节镜下见跟距骨桥表面（绿箭头）及受到骨桥卡压的踇长屈肌腱（红箭头）；f.术中骨刀凿除跟距骨桥距骨侧，见跟距内侧韧带（绿箭头）；g.术中见已被凿断的跟距骨桥骨块（绿箭头）；h.术中辅助透视见跟距骨桥距骨内侧部分已被凿除（红箭头），跟距骨桥跟骨侧部分未被凿断（绿箭头）；i.术中见骨桥清除后松解脱位状态下的踇长屈肌腱（绿箭头）；j.术后1周观察入口（绿箭头）及操作入口（红箭头）外观；k.术后 1 周踝关节冠状位CT示内侧跟距骨桥已被清除（绿箭头）；l.术后 1 年踝关节侧位X线片示C形征象消失（来自参考文献5）
上图为踝关节镜手术治疗疼痛性跟距骨联合。A.踝关节镜下探查可见跟距骨联合，关节间隙消失；B-C.术中刨刀刨削距跟关节，可见骨性及纤维连接；D. 术中使用探针探查分离距跟关节间隙；E.术中使距跟关节微骨折化；F.术毕关节间隙建立（来自参考文献7）
上图为3D打印个体化截骨导板辅助治疗痛性跟距骨桥（来自参考文献2）
跟距骨桥的治疗方式
并非所有跟距骨桥都需要手术治疗，即使有症状的痛性跟距骨桥也应该从严格保守治疗开始。保守治疗的目的是减少距下关节的活动和受力，以缓解甚至消除疼痛。
（1）保守治疗
包括调整运动方式和活动量、石膏固定制动、选择合适的鞋子、使用非甾体类消炎镇痛药、使用矫形器等。经过3～6个月严格保守治疗，疼痛症状仍存在或活动依然受限，可考虑手术治疗。
（2）手术方式
单纯跟距骨桥切除术和关节融合术。不合并距下关节炎患者行单纯跟距骨桥切除术后效果满意度较高，优良率为50%～100%。目前较为广泛使用的是Olney在1987年介绍的术式，该术式以载距突为中心做直形或弧形切口，暴露跟距骨桥。对于合并距下关节退变以及单纯跟距骨桥切除失败的患者、骨桥面积＞50%和后足外翻＞16°、后距跟关节狭窄的患者行关节融合术仍是最合适的选择。
关节融合术包括距下关节融合及三关节融合。踝关节镜技术是在20世纪70年代开始在临床开展应用，关节镜下跟距骨桥切除术取得了不错的临床治疗效果，其具有微创、可以实现术后快速康复、减少了感染、疤痕以及神经瘤形成风险。
目前临床上常用的关节镜手术入路包括后入路、后内侧入路以及跗骨窦入路等。最常规的入路为后入路，后内侧入路以内踝尖后方2横指作为观察人路，内踝尖下方大约3横指宽作为工作入路。
Bonasia及其同事于2011年首次将跗窦入路应用于跟距骨桥的关节镜手术治疗。近年来3D打印技术在临床上得到了广泛的应用，有报道指出3D打印个性化截骨导板可以对跟距骨桥实行精确定位、完整切除，为跟距骨桥的手术治疗提供一个新的技术辅助手段。
跟距骨桥的诊断需根据病人病史、临床表现以及影像学检查进行综合考虑，根据患者具体情况，选择个性化最佳治疗方案。
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张成
淄博市骨科医院
现于淄博市骨科医院手足外科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。