注：文中图片均取自网络，在此借用。图中名字标记是网站自动标记，版权归原作者所有。当肿瘤很大，腹腔镜没有操作空间；腹腔内有粘连，腹腔镜下手术难度太高；病灶与血管间层面消失，腔镜下出血风险高时，开腹手术通常是个更好的选择。手术对切口的要求是垂直直视、足够大、显露充分、尽量用自动拉钩受力牵开，助手仅负责术区精确显露。当上腹腹膜后手术时，腹壁大十字切口，即从剑突肋弓凹到耻骨联合的纵切口，加患侧到达腋中线的水平切口和对侧至少到达腋前线的水平切口，肝脏C形拉钩拉开切口，是我们的常用入路。进入腹腔后，因为泌尿生殖系统和腹主下腔居于前腹腔脏器的后方，所以，我们要先将消化系统游离，并从切口移开，以充分显露后腹腔。以下是我们为实现以上目标在层面外科理念指导下的常规技术路线。先在右髂窝回盲部建立中肠系膜后平面（即小肠系膜后平面），将盲升结肠、空回肠全部、十二指肠、以及十二指肠C段包绕的胰头体、肝十二肠韧带（肝动脉、胆总管、门静脉）全部翻向左侧，显露腹主、肠系膜下动脉、肠系膜上动脉、下腔、左肾静脉平面。腹主动脉左缘小肠系膜根左侧缘的腹膜切口也可以提起向左侧扩大到腰大肌平面，以更好地显露腹主动脉左侧淋巴脂肪组织。肠系膜下动脉的根部要在腹主动脉平面游离建立。补充切口是胃结肠网膜右2/3或全长切口。这个切口不是切开小网膜，而是大网膜的上段，即胃大弯和横结肠之间的两层网膜结构，可以命名为胃结肠网膜。在横结肠以下的大网膜有4层，但是胃结肠网膜只有两层。
胃结肠网膜切开后，胃大弯上移，横结肠下移，即显露后方的小网膜囊后壁，看到胰体、胰头、十二指肠C弯，并且建立了结肠肝曲和胰十指肠间平面。但因为肝十二肠韧带已在十二指肠后方，所以在这个视角看不见。将结肠肝曲下移后，直视下将十二指C弯及其所包绕的胰头、肝十二指肠韧带推向左侧。如果要向中线横断结肠系膜，则要注意横结肠系膜内的结肠血管和十二指肠头侧腹主动脉前方发出的肠系膜上动脉。
肝左右的三角韧带、冠状韧带、镰状韧带全部可以切断，使肝脏膈面游离。（1）切开肝下下腔前覆腹膜到肝下缘.（2）向右切开肝肾隐窝腹膜，与肝右三角韧带和冠状韧带切口后方的膈筋膜平面会合，可以将右肝翻开。（3）如果再向左切开肝尾叶左缘与膈肌脚前腹膜融合，则可以将肝尾叶向右翻起并达肝上下腔左缘。（以上三步的腹膜切口总体呈Y形）。向头侧抬起肝尾叶，扩大肝后下腔前平面，切断肝短静脉，可以将肝尾叶整体翻起并显露全长肝后下腔段。如果再切开右肝侧方膈肌（需要时可以向左延长膈肌切口到腔静脉裂孔），则肝脏可以更方便翻向左侧，并显露肝上和胸段下腔。再切开心包，则可以显露心包内心下段下腔。
以上步骤完成，建立的是后腹腔筋膜前平面，或者说消化和泌尿生殖间平面。
空回肠和盲升结肠横结肠可以翻向左侧拖出切口置于盐水袋中保护。术中注意肠系膜血管受肠管自重牵拉、折曲、拉钩压迫导致的静脉回不畅水肿和缺血。
此后再按建立血管周围平面、建立筋膜肌肉骨骼平面的步骤完成右侧腹膜后手术。
二、左侧手术：
与右侧一样，从髂窝开始游离结肠建立消化和泌尿生殖间平面。从左髂窝开始建立乙状结肠融合筋膜平面，向头侧扩大到结肠脾曲。继续沿结肠脾曲切开胃结肠网膜左2/3或全长，使横结肠下移，胃底上移，进入小网膜囊。进入小网膜囊可以看到胰体尾。要注意的是横结肠系膜在胰腺的下方，里面有肠系膜上动脉和结肠动脉，向中线横断横结肠系膜时要注意保护肠系膜上动脉和其分出的结肠动脉。
向膈顶方向延长结肠脾曲切口，切断脾外侧融合系膜和脾系膜外侧融合，经小网膜囊和脾后进入胰体尾融合筋膜平面，将胃、脾、胰向右侧翻转至中线，过程中注意胰腺上缘水平走行的脾动静脉。平面头侧达膈静脉裂孔。这样就建立了左侧的后腹腔筋膜前平面，或左侧的消化与泌尿生殖间平面，可以看到腹主动脉和肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、左肾静脉、下腔静脉。胃脾胰可借拉钩移开，结肠则可以翻向右侧，以显露左侧的后腹腔。
