【朱进忠】表里的辨别和应用

表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志，而且是内伤诸病病位内外、浅深，以及病势转变的标志，所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中，不但以大量篇幅阐述了表里证的表现，而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法，后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。

那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为：

一、表里的辨证方法主要有三条：

1．是抓症状法不管是外感，还是内伤，只要是病位在皮毛，在太阳经，在肺经，并具有这些病位症状的，都称为表证。

例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证，陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证，身热畏风，头痛咳嗽”证。至若病位深在，在气血，在脏腑，在骨髓者，总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证，”若始为表证，而后出现在内，在脏腑症状者，则为由表人里证，《伤寒沦》说：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也。”若始为里证，而后出现在表，在经症状者，则为由里出表，《温疫论》云：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表。”一般来讲，若由表人里者，为由轻转重，若由里出于表者，为由重转轻。

2．是抓脉象法不管是外感，还是内伤，只要是脉见浮的，均称为表证，脉沉的均称为里证。

正如《伤寒论》所说：“太阳之为病，脉浮。”《外感温病篇》：“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》：“脉沉主里。”《医学心悟》：“一病之表里……脉息浮，此表也……脉息沉，此里也。”

3．是抓舌象一般来讲，表证不会引起舌质的变化，舌质颜色发生变化时则为五脏发病，而舌苔的厚薄则往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的标志。

正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样：“其实无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起，邪气尚浅，病位在表；苔厚则属病邪人里，病位较深，邪气较重；舌绛为热入营血，病位更深，病情更重。”

二、表里证的治法

表里证的治法主要的就一句话：即在表者当解表，在里者当治里。即是说，不管是外感，还是内伤，只要是病在表者，即应采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之。”，也就是说不管是外感病中的伤寒、温病，还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，只要是病邪在表的，都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜，荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白，薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛，方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗，但在具体应用上又需注意以下问题：

1．是病邪的性质

• 即风者当予疏风解表，如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等；

• 寒者当予散寒解表，如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等；

• 暑者当予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等；

• 湿者当予除湿解表，如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等；

• 燥者当予辛润解表，如紫苏、薄荷等。

2．是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。

• 如在太阳经者治宜羌活、藁本，

• 在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根，

• 在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷，

• 在皮者治宜浮萍，

• 在肌者治宜葛根、升麻，

• 在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎，

• 在下者治宜独活等。

3．是兼夹与并合

即合并存在的不同邪气，以及数经同时发病的情况，此种情况《伤寒论》称为合病或并病。

4．是病邪与正气的关系

这里所指的正气既指阴，又指阳，既指气，又指血，既指五脏，又指六腑，在衡量正、邪的关系时，既要区别正气的性质，又要区别正、邪之间的不同关系。

5．是指的表证与各种因素的比例关系

例如：表寒与表湿的关系，阳虚与表邪的比例关系等。

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