宾博平:儿童咳嗽的中医治疗

△宾博平:儿科主任医师,硕士研究生导师,广西中医药大学第一附属医院哮喘及过敏性疾病研究所主任。长期致力于中医、中西医结合防治小儿呼吸系统疾病的临床和研究,尤以哮喘、急慢性咳嗽、儿童鼾症、免疫功能低下和过敏性疾病等为专长。

01  中医对咳嗽的认识
肺及气道有通气、清洁、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮毛)诸功能,一遇邪气刺激,即咳嗽以祛除之。巢元方谓:“邪气与正气相搏,正气不得宣通而逆上咽喉之间,邪伏则气静,邪动则气奔上。”说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动,是一种正邪斗争的过程,能达到清除外物痰涎,保护呼吸通畅,不受病邪侵袭之目的。
如若超过限度,产生剧烈频繁的咳嗽则为病理性。
02  咳嗽病因病机
病因
  • 外感六淫
六淫之邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,或因吸入烟尘、异味气体,肺气被郁,肺失宣降。
风为六淫之首,其它外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或夹寒,或夹热,或夹燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病。
传统六淫:风、寒、暑、湿、燥、火;
现应包括:烟尘、异物秽气、过敏原
1、四时主气有别,风为先导(或夹寒、或夹热、或夹燥 )
冬季-风寒为多
春夏-风热为多
秋季-风燥为多
《河间六书》“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。”
《儒门事亲》“六气皆令人咳,非独寒也。”
《景岳全书》“六气皆令人咳,风寒为主。”
2、入侵途径   
口鼻、皮毛
3、入侵条件
起居不慎,寒温失宜
劳累过度,耗损正气  卫外功能减退或失常
气候突变,冷热失常
另:吸入烟尘、异物秽气、过敏原,肺气被郁,肺失宣降,亦可致咳。
  • 内邪干肺
1、饮食不当,酿湿生痰,痰邪上干于肺。
嗜烟好酒,熏灼肺胃
过食肥甘辛辣,酿湿生痰
平素脾运不健,聚湿生痰
2、情志不遂,肝失条达,气郁化火,气火循经犯肺。
3、肺脏自病,迁延不愈,耗气伤阴,肃降无权,肺气上逆。
咳嗽病机
  • 基本病机:邪犯于肺,肺失宣肃,肺气上逆。
  • 病变脏腑病变主脏在肺,与肝脾有关,久则及肾。
主脏在肺
肺主气,司呼吸,主宣发肃降,开窍于鼻,上连气道、咽喉,外合皮毛,内为五脏华盖,朝百脉,主治节,为“相傅之官”,不耐寒热,称为“娇脏”,易受外邪侵犯而致宣肃失常。
咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
与肝脾相关
(1)肺与肝
经络-络属关系:肝经布两胁,上注于肺。
五行-相克:金克木,木侮金。
病理-木火刑金:肝郁化火,气火循经上逆犯肺,肺失清肃
(2)肺与脾
五行-相生(母子关系):土生金,脾为肺之母。
病理-脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾运不健,痰湿内生,上渍于肺,肺失清肃。

久则及肾:金不生水
功能——肺为气之主,肾为气之根。
03  咳嗽治疗原则
外感咳嗽—疏散外邪、宣通肺气
风寒—疏风散寒
风热—疏风清热
风燥—清肺润燥
内伤咳嗽—邪实正虚—祛邪扶正,标本兼顾:
痰—祛痰:寒痰—温肺化痰,热痰—清热化痰,湿痰—燥湿化痰。
火—清火(清热) —泻肺热,清肝火。
阴虚—养阴生津润燥。
04  咳嗽的辨证治疗
咳嗽的辨证治疗—外感咳嗽

  • 风寒咳嗽
证候:咳嗽频作、声重,咽痒,痰白清稀,鼻塞、流清涕,或见恶寒发热,无汗,头痛,肢体酸楚,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
治法:疏风散寒,宣肺止咳。
代表方:杏苏散(三拗汤合止嗽散)
  • 风热咳嗽
咳嗽频剧、不爽,痰黄黏稠,不易咯出,咽红疼痛,鼻流黄涕,或见发热口渴,恶风,微汗出,舌红,苔薄黄,脉浮数。
治法:疏风清热,宣肺止咳。
代表方:桑菊饮
  • 风燥咳嗽
咳嗽痰少,痰黏稠难咯,或干咳无痰,连声作呛,喉痒声嘶,咽喉干痛,鼻干口渴,或伴发热、微恶风寒、鼻塞,头痛、咽红等表证,舌红干而少津,苔薄白或薄黄,脉略数。
治法:疏风清肺,润燥止咳。
代表方:桑杏汤
咳嗽的辨证治疗—内伤咳嗽

  • 痰湿咳嗽
证候:咳声重浊,咳嗽痰多,早晨咳甚,痰白清稀,胸闷纳呆,困倦乏力,大便时溏,舌淡红,苔白腻,脉滑。
治法:燥湿化痰止咳。
代表方:二陈汤(二陈汤合三子养亲汤)
  • 痰热咳嗽
证候:咳嗽痰多,色黄黏稠难咯,或见发热口渴,尿少色黄,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数
治法:清肺化痰止咳。
代表方:清金化痰汤
  • 气虚咳嗽
证候:久咳不已,咳嗽无力,清晨咳多,痰白清稀,面白无华,气短懒言,语声低微,纳少自汗,舌淡嫩,边有齿痕,脉细无力。
治法:健脾补肺,益气化痰。
代表方:六君子汤(人参五味子汤)
  • 阴虚咳嗽
证候:干咳无痰,或痰少而黏,或痰中带血丝,口渴咽干,喉痒声嘶,手足心热或午后潮热,舌红,苔少或花剥,脉细数。
治法:养阴润肺,化痰止咳。
代表方:沙参麦冬汤
  • 肝火咳嗽
证候:咳逆阵作,咳时面赤,口苦咽干,常感痰滞咽喉而咯之难出,胸胁胀满,咳引胁痛,情志郁怒而症状加重,舌红,或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
治法:清肝泻肺,化痰止咳。
代表方:黛蛤散合泻白散
05  临证体会——注意事项
治病求本,审证求因,咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,切勿单纯见咳止咳,须按不同的病因分别处理。
外感咳嗽用药宜轻扬,疏散外邪,因势利导,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。
内伤咳嗽忌宣肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当标本兼顾。
06  临证体会——辨证要点
辨咳嗽时间、节律:
咳嗽白天多于夜间—外感咳嗽
早晨咳嗽明显,痰出咳减—痰湿、痰热咳嗽
午后、黄昏加重,或夜间咳嗽—肺燥阴虚
辨咳嗽声音、性质:
咳声洪亮有力—实证
咳而声低气怯—虚证
咳声嘶哑—燥咳
咳声重浊痰多—风寒、痰湿咳嗽
咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽
咳声短促——肺燥阴虚
辨咳嗽加重与缓解因素:
饮食肥甘生冷加重者—痰湿;
情志郁怒加重者—肝火
劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
辨痰色、质、量、味
咳而少痰—燥热、肝火、阴虚
痰多—湿痰、痰热、虚寒
痰白、稀薄—属风、属寒
痰黄而稠—属热
痰白质粘—阴虚、燥热
痰白清稀、呈泡沫状—属虚、属寒
咯吐血痰—肺热、阴虚、肝火
咯痰有热腥味、或腥臭气—痰热,味甜—痰湿,味咸—肾虚
07  临证体会——辨证用药
以“咳嗽”为主症的治疗
咳为主,主治在肺”,治以宣发与肃肺并施
宣发:麻黄、桔梗、桑叶、紫苏叶、薄荷等
肃肺:杏仁、枇杷叶、前胡、白前、紫苏子、旋复花等(前胡既宣肺又肃肺)
以上药物选配而用,代表方有杏苏散、桑菊饮、三拗汤等。
以“痰”为主症的治疗
痰多咳少—“痰为重,主治在脾”
二陈汤、六君子汤、七味白术散
痰多咳也频
早期外有表寒内有水饮—小青龙汤
痰涎稀白喉中水鸡声或咽红而痒—射干麻黄汤
痰热甚者—清金化痰汤
常用药
热痰—瓜蒌皮、浙贝、天竺黄、鲜竹沥
寒痰—干姜、细辛、白芥子、半夏
便秘—瓜蒌仁、莱菔子
便稀—诃子、五味子
痰性平和—早期浙贝,中后期用川贝
以“发热”为主症的治疗
桑菊饮(热轻而表证明显)
麻杏石甘汤汤(发热重)
泻白散(低热或余热未清)
桑白皮汤(热重痰壅气滞)
千金苇茎汤(热盛痰粘难咯)
随证加减法
表邪重:麻黄、桂枝、荆芥、防风
表邪轻:苏叶
肺热:泻白散、黄芩、鱼腥草、芦根、金荞麦等
大便结:大黄
大便稀:诃子、煨葛根、五味子
咳而呕逆:旋复花、陈皮、半夏、枇杷叶
痰中带血丝:藕节、白茅根、白芨、仙鹤草、阿胶
咳剧胸痛:郁金、瓜蒌皮、白芍、枳壳、苏梗
食积:莱菔子、神曲、山楂
夹惊:钩藤、蝉蜕、天竺黄
07  临证体会—难点&对策
慢性咳嗽—CVA
  • 按哮喘辨证论治
  • 寒哮或寒热夹杂证多见
  • 常用方:射干麻黄汤
  • 西医治疗:ICS、 LTRA、支气管舒张剂
  • 慢性咳嗽—感染后咳嗽
在辨证基础方上加:扶正、敛肺、降气
  • 特点:咽痒而咳,本虚标实(本:肺脾气虚,标:风、痰、瘀)
  • 常用药:大枣、白术、款冬花、五味子、地龙、蝉蜕、苏子、防风、桃仁。
  • 西医治疗:LTRA、ICS、VicAD
  • 慢性咳嗽—UACS(包括AR、RS、CRS)
在辨证基础方上加:理气通窍、佐以活血、消食/抗过敏
  • 特点:鼻痒、咽痒、喷嚏后咳,喉间有痰,本虚标实(本:肺脾肾虚,标:风、痰、湿、瘀)
  • 常用药:辛夷花、苍耳子、白芷、白术、陈皮、细辛、防风、蝉蜕、川芎、石菖蒲、桂枝等
  • 西医治疗:抗组胺、 LTRA、nICS
  • 慢性咳嗽—过敏性咳嗽
在辨证基础方上加:祛风、降气、敛肺、活血
  • 特点:咽痒而咳,或动则咳甚
  • 常用药物:蝉蜕、地龙、防风、苦参、桃仁、前胡、紫苏子、乌梅、五味子、白鲜皮、牡丹皮
  • 西医治疗:抗组胺、激素,支气管舒张剂无效
08   临证体会—机遇&挑战
滥用抗生素不可取
咳嗽最常见于感冒,而感冒的罪魁祸首多是病毒。抗生素类药物主要是针对细菌感染,对病毒无效。咳嗽时滥用抗生素非但改善不了症状,反而会促使细菌产生耐药性,当真正发生感染时,药物就有可能失去疗效。
国家已规范抗生素使用,这给中医带来很好机遇。
与时代同行
现代医学认识到咳嗽之病因主要有病原体感染、理化因素、过敏因素、神经反射性及其他某些疾病所引起等。理化因素中最重要者为气候的变化,中医所说的风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,实已包括病原体感染、过敏因素、理化因素(气候变化、温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁)
神经因素引起的咳嗽,如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”,则与“肺合皮毛”、“邪侵肺卫”之说吻合,各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽,则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情之咳嗽,其他脏腑传变上逆之咳嗽相近。
09   养生—肺的重要性
《黄帝内经》曰:“人以天地之气生”、“肺者,气之本,……通于秋气”,《难经·八难》又说:“气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣”。中医认为“肺为气之主”,主一身之气,司呼吸,主宣发肃降,朝百脉,主治节,为“相傅之官”。俗话说“人活一口气”,人可以一天不吃饭、不喝水,但是绝对不可以一刻不呼吸,可见肺对于生命的重要性。
肺为“娇脏”,喜润恶燥,怕寒、怕热、怕燥、怕脏,喜欢洁净清润。肺上通咽喉鼻腔,直接与外界相通,最易脏,很容易受伤。一个成年人每天呼吸2万多次,吸入超过20公斤的空气,当这些空气受到污染时,肺脏也就成了“脏”脏,因此有专家形象地比喻现代人的肺已经成了永不清洗的“吸尘器”。空气污染、吸烟(包括二手烟、三手烟)、室内毒气(室内装修、厨房油烟)三大伤肺“杀手”日益猖狂,使今人之肺更脏、更容易受到伤害,感冒、咳嗽、哮喘、老慢支、慢性咳喘、肺气肿、慢阻肺、肺心病等肺部疾病发病率明显增加,一旦肺功能衰竭了,生命亦行将结束了。因此,养生健身肺为先,贵在养肺护肺。
10   养生—如何养肺护肺
中医认为肺与秋同属于五行之金,肺与秋气相通应,因此,秋季是养肺最佳时节。肺喜润恶燥,外合皮毛(包括皮肤、汗腺、毫毛等)。秋高气爽,气候干燥,秋燥之气最易伤肺,耗液伤津。中秋之后天气干燥,易出现口干、唇干、咽干、鼻干、皮肤干涩、干咳无痰等“秋燥”症状,中医认为这是“肺燥阴伤”的表现。秋天,燥是主题,秋燥之气最易伤肺,所以,秋季最需要养肺润肺,滋润养阴防燥。
起居呵护:
《黄帝内经》云:“秋三月……早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平,无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也,逆之则伤肺”。秋季气温由热转凉,昼热晚凉,早晚温差大,宜早睡早起,早睡以避晚凉,早起以从清爽,吸纳新鲜空气,顺应秋令,天人相应,同时应注意添加衣物,防止受凉而伤及于肺。

饮食呵护:
秋季饮食以滋阴润燥养肺为原则,少吃辛辣、油炸、香燥、肥腻厚味食物,宜多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果。
中医认为肺在五色上是白色,同气相求,白色食物最养肺,如淮山、百合、银耳、梨、藕等,因此,秋季宜适当进食淮山、百合、银耳、甘蔗、梨、藕、蜂蜜、枇杷、核桃、萝卜、马蹄等滋阴润燥养肺的食物。俗话说“冬吃萝卜夏吃姜”,那秋季吃什么好呢?根据中医“春夏养阳,秋冬养阴”的养生原则,此时进补十分合适,药补不如食补,淮山、百合、梨、水鸭、蜂蜜是秋季最佳滋补食品,滋阴润肺,养肺护肺,以使肺脏安度金秋。适当喝些养肺健身汤,如淮山排骨汤、莲藕排骨汤、雪梨老鸭汤、雪梨猪肺汤、百合冬瓜水鸭汤、鲫鱼豆腐汤、香菇瘦肉汤、银耳莲子百合汤等。
“冬吃萝卜夏吃姜”,我们认为应再加上“秋食淮山”。秋季养生饮食首推淮山,为什么这么说呢?
淮山味甘,性平,质润,无毒,入肺、脾、肾经。有补脾胃、益肺气、补肾固精、养阴生津之功效。对肺而言,淮山益肺、养肺、润肺,修复肺损伤,提升肺脏抗邪排毒、抗污清污能力,呵护肺脏健康,保护人体内环境。淮山色白,与肺同气相求,最入肺、养肺。淮山是大众公认的保健滋补食品,在我国至少已有两千多年的食用历史,《神农本草经》将淮山列为上品,它含有蛋白质、糖类、淀粉酶、维生素、氨基酸、脂肪、粘液汁等成分,还含有碘、钙、铁、磷等10多种人体不可缺少的微量元素。
淮山性味甘平,健脾胃、益肺气、养肺阴,是一味平补肺脾胃的药食两用之品,不论是脾气、肺气虚损或肺阴、胃阴亏虚,皆可食用。中医认为脾属土、肺属金,土生金,补益脾胃可以强壮肺气,即中医所谓的“培土生金”。可见淮山有双重益肺、养肺之功。淮山富含粘蛋白、多糖,可调节免疫功能,提高机体抵抗力;淮山还有降血糖、降血脂、清除自由基、预防动脉硬化、抗衰老、延年益寿、美容、养颜等作用。因此,许多著名滋补方剂,如六味地黄丸、参苓白术散等都含有淮山;明代流行至今的著名益寿食品——八珍糕,也主要由淮山等8味中药组成。淮山易栽培,分布很广,物美价廉,很接地气,不论是达官贵人,或者平民百姓都能够享受。
精神呵护:
中医认为肺在志为忧(悲),忧悲过度则伤肺。《黄帝内经》早就提出:“使志安宁”、“收敛神气”、“无外其志”的秋季精神调养原则,要做到心态平和,心境宁静,乐观开朗,宽容豁达,清心养神。秋季气候宜人,阳光灿烂,适宜户外活动,适宜旅游,游山玩水,不仅可以观赏美好风光,又可锻炼身体,增加肺活量,呼吸新鲜空气,亲近自然,赏心悦目,陶冶情操。多听听愉悦舒畅的音乐,看看喜剧片,多点幽默多点欢笑,笑口常开,乐观积极,笑能宣畅气机、宣发肺气,消除疲劳,缓解压力,祛除郁闷,愉悦身心,解忧消愁。正如清朝名医吴师机所说:“七情之病也,看书解闷,听曲消愁,有胜于服药者矣”。
足浴呵护:
足部是人体经脉会聚之处,分布着60多个穴位,足部皮肤与呼吸道粘膜间存在着密切的神经联系,如果足部受凉,会反射性引起呼吸道粘膜毛细血管收缩,导致局部血流量减少,抵抗力下降。民俗云“秋天泡脚,肺润肠濡”,可见泡脚不愧是养肺的好方法,既简单又有效,大家不妨一试:晚睡前,用中药足浴加足底按摩,使脚部温热充血,通过足底神经反射使呼吸道毛细血管扩张,血流增加,增强局部抵抗力,避免伤风感冒、咳嗽,使老慢支、哮喘、反复感冒患者安度“多事之秋”。
足浴巧治咳
药物:麻黄、桂枝、荆芥、细辛各10克,苏叶、生姜各30克
方法:每日1剂,水煎取汁,放入浴盆中,适温足浴,每次15-30分钟,每日2次。
止嗽散(程钟龄《医学心悟》 )
组成:紫苑、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草。
功效:止咳化痰,疏风宣肺。
主治:外感风邪咳嗽。
主症:咳嗽咽痒、微有恶风发热、舌苔薄白。
紫苑、百部、白前、陈皮理气化痰止咳;荆芥、桔梗疏风宣肺;甘草调和诸药,与桔梗同用,又能清利咽喉。
《医学心悟》云:“本方温涧和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤。”
止嗽散加减
加减:
  • 风寒咳嗽:加苏叶、防风,配合荆芥以发表祛风;加生姜、半夏以温肺散寒,燥湿化痰。
  • 风燥咳嗽:加知母补水泻火以润燥,川贝润肺化热痰而止咳,麦冬滋阴液而润燥。
  • 风寒兼湿之咳嗽:加菖蒲、白蔻化湿浊,茯苓、半夏、薏苡仁渗湿降逆。
  • 风热偏盛:加牛蒡子、前胡、黄芩、连翘、蝉蜕。

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