宾博平：儿童咳嗽的中医治疗

△宾博平：儿科主任医师，硕士研究生导师，广西中医药大学第一附属医院哮喘及过敏性疾病研究所主任。长期致力于中医、中西医结合防治小儿呼吸系统疾病的临床和研究，尤以哮喘、急慢性咳嗽、儿童鼾症、免疫功能低下和过敏性疾病等为专长。

01  中医对咳嗽的认识

肺及气道有通气、清洁、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮毛)诸功能，一遇邪气刺激，即咳嗽以祛除之。巢元方谓：“邪气与正气相搏，正气不得宣通而逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。”说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能达到清除外物痰涎，保护呼吸通畅，不受病邪侵袭之目的。

如若超过限度，产生剧烈频繁的咳嗽则为病理性。

02  咳嗽病因病机

病因

• 外感六淫

六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。

风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

传统六淫：风、寒、暑、湿、燥、火；

现应包括：烟尘、异物秽气、过敏原

1、四时主气有别，风为先导（或夹寒、或夹热、或夹燥 ）

冬季-风寒为多

春夏-风热为多

秋季-风燥为多

《河间六书》“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”

《儒门事亲》“六气皆令人咳，非独寒也。”

《景岳全书》“六气皆令人咳，风寒为主。”

2、入侵途径   

口鼻、皮毛

3、入侵条件

起居不慎，寒温失宜

劳累过度，耗损正气  卫外功能减退或失常

气候突变，冷热失常

另：吸入烟尘、异物秽气、过敏原，肺气被郁，肺失宣降，亦可致咳。

• 内邪干肺

1、饮食不当，酿湿生痰，痰邪上干于肺。

嗜烟好酒，熏灼肺胃

过食肥甘辛辣，酿湿生痰

平素脾运不健，聚湿生痰

2、情志不遂，肝失条达，气郁化火，气火循经犯肺。

3、肺脏自病，迁延不愈，耗气伤阴，肃降无权，肺气上逆。

咳嗽病机

• 基本病机：邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。
• 病变脏腑病变主脏在肺，与肝脾有关，久则及肾。

主脏在肺

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，上连气道、咽喉，外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉，主治节，为“相傅之官”，不耐寒热，称为“娇脏”，易受外邪侵犯而致宣肃失常。

咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

与肝脾相关

（1）肺与肝

经络-络属关系：肝经布两胁，上注于肺。

五行-相克：金克木，木侮金。

病理-木火刑金：肝郁化火，气火循经上逆犯肺，肺失清肃

（2）肺与脾

五行-相生（母子关系）：土生金，脾为肺之母。

病理-脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾运不健，痰湿内生，上渍于肺，肺失清肃。

久则及肾：金不生水

功能——肺为气之主，肾为气之根。

03  咳嗽治疗原则

外感咳嗽—疏散外邪、宣通肺气

风寒—疏风散寒

风热—疏风清热

风燥—清肺润燥

内伤咳嗽—邪实正虚—祛邪扶正，标本兼顾：

痰—祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。

火—清火(清热) —泻肺热，清肝火。

阴虚—养阴生津润燥。

04  咳嗽的辨证治疗

咳嗽的辨证治疗—外感咳嗽

• 风寒咳嗽

证候：咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞、流清涕，或见恶寒发热，无汗，头痛，肢体酸楚，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：杏苏散（三拗汤合止嗽散）

• 风热咳嗽

咳嗽频剧、不爽，痰黄黏稠，不易咯出，咽红疼痛，鼻流黄涕，或见发热口渴，恶风，微汗出，舌红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮

• 风燥咳嗽

咳嗽痰少，痰黏稠难咯，或干咳无痰，连声作呛，喉痒声嘶，咽喉干痛，鼻干口渴，或伴发热、微恶风寒、鼻塞，头痛、咽红等表证，舌红干而少津，苔薄白或薄黄，脉略数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤

咳嗽的辨证治疗—内伤咳嗽

• 痰湿咳嗽

证候：咳声重浊，咳嗽痰多，早晨咳甚，痰白清稀，胸闷纳呆，困倦乏力，大便时溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。

治法：燥湿化痰止咳。

代表方：二陈汤（二陈汤合三子养亲汤）

• 痰热咳嗽

证候：咳嗽痰多，色黄黏稠难咯，或见发热口渴，尿少色黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数

治法：清肺化痰止咳。

代表方：清金化痰汤

• 气虚咳嗽

证候：久咳不已，咳嗽无力，清晨咳多，痰白清稀，面白无华，气短懒言，语声低微，纳少自汗，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

治法：健脾补肺，益气化痰。

代表方：六君子汤（人参五味子汤）

• 阴虚咳嗽

证候：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血丝，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热或午后潮热，舌红，苔少或花剥，脉细数。

治法：养阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤

• 肝火咳嗽

证候：咳逆阵作，咳时面赤，口苦咽干，常感痰滞咽喉而咯之难出，胸胁胀满，咳引胁痛，情志郁怒而症状加重，舌红，或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肝泻肺，化痰止咳。

代表方：黛蛤散合泻白散

05  临证体会——注意事项

治病求本，审证求因，咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，切勿单纯见咳止咳，须按不同的病因分别处理。

外感咳嗽用药宜轻扬，疏散外邪，因势利导，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。

内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。

06  临证体会——辨证要点

辨咳嗽时间、节律：

咳嗽白天多于夜间—外感咳嗽

早晨咳嗽明显，痰出咳减—痰湿、痰热咳嗽

午后、黄昏加重，或夜间咳嗽—肺燥阴虚

辨咳嗽声音、性质：

咳声洪亮有力—实证

咳而声低气怯—虚证

咳声嘶哑—燥咳

咳声重浊痰多—风寒、痰湿咳嗽

咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽

咳声短促——肺燥阴虚

辨咳嗽加重与缓解因素：

饮食肥甘生冷加重者—痰湿；

情志郁怒加重者—肝火

劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒

辨痰色、质、量、味

咳而少痰—燥热、肝火、阴虚

痰多—湿痰、痰热、虚寒

痰白、稀薄—属风、属寒

痰黄而稠—属热

痰白质粘—阴虚、燥热

痰白清稀、呈泡沫状—属虚、属寒

咯吐血痰—肺热、阴虚、肝火

咯痰有热腥味、或腥臭气—痰热，味甜—痰湿，味咸—肾虚

07  临证体会——辨证用药

以“咳嗽”为主症的治疗

咳为主，主治在肺”，治以宣发与肃肺并施

宣发：麻黄、桔梗、桑叶、紫苏叶、薄荷等

肃肺：杏仁、枇杷叶、前胡、白前、紫苏子、旋复花等（前胡既宣肺又肃肺）

以上药物选配而用，代表方有杏苏散、桑菊饮、三拗汤等。

以“痰”为主症的治疗

痰多咳少—“痰为重，主治在脾”

二陈汤、六君子汤、七味白术散

痰多咳也频

早期外有表寒内有水饮—小青龙汤

痰涎稀白喉中水鸡声或咽红而痒—射干麻黄汤

痰热甚者—清金化痰汤

常用药

热痰—瓜蒌皮、浙贝、天竺黄、鲜竹沥

寒痰—干姜、细辛、白芥子、半夏

便秘—瓜蒌仁、莱菔子

便稀—诃子、五味子

痰性平和—早期浙贝，中后期用川贝

以“发热”为主症的治疗

桑菊饮（热轻而表证明显）

麻杏石甘汤汤（发热重）

泻白散（低热或余热未清）

桑白皮汤（热重痰壅气滞）

千金苇茎汤（热盛痰粘难咯）

随证加减法

表邪重：麻黄、桂枝、荆芥、防风

表邪轻：苏叶

肺热：泻白散、黄芩、鱼腥草、芦根、金荞麦等

大便结：大黄

大便稀：诃子、煨葛根、五味子

咳而呕逆：旋复花、陈皮、半夏、枇杷叶

痰中带血丝：藕节、白茅根、白芨、仙鹤草、阿胶

咳剧胸痛：郁金、瓜蒌皮、白芍、枳壳、苏梗

食积：莱菔子、神曲、山楂

夹惊：钩藤、蝉蜕、天竺黄

07  临证体会—难点&对策

慢性咳嗽—CVA

• 按哮喘辨证论治
• 寒哮或寒热夹杂证多见
• 常用方：射干麻黄汤
• 西医治疗：ICS、 LTRA、支气管舒张剂
• 慢性咳嗽—感染后咳嗽

在辨证基础方上加：扶正、敛肺、降气

• 特点：咽痒而咳，本虚标实（本：肺脾气虚，标：风、痰、瘀）
• 常用药：大枣、白术、款冬花、五味子、地龙、蝉蜕、苏子、防风、桃仁。
• 西医治疗：LTRA、ICS、VicAD
• 慢性咳嗽—UACS（包括AR、RS、CRS）

在辨证基础方上加：理气通窍、佐以活血、消食/抗过敏

• 特点：鼻痒、咽痒、喷嚏后咳，喉间有痰，本虚标实（本：肺脾肾虚，标：风、痰、湿、瘀）
• 常用药：辛夷花、苍耳子、白芷、白术、陈皮、细辛、防风、蝉蜕、川芎、石菖蒲、桂枝等
• 西医治疗：抗组胺、 LTRA、nICS
• 慢性咳嗽—过敏性咳嗽

在辨证基础方上加：祛风、降气、敛肺、活血

• 特点：咽痒而咳，或动则咳甚
• 常用药物：蝉蜕、地龙、防风、苦参、桃仁、前胡、紫苏子、乌梅、五味子、白鲜皮、牡丹皮
• 西医治疗：抗组胺、激素，支气管舒张剂无效

08   临证体会—机遇&挑战

滥用抗生素不可取

咳嗽最常见于感冒，而感冒的罪魁祸首多是病毒。抗生素类药物主要是针对细菌感染，对病毒无效。咳嗽时滥用抗生素非但改善不了症状，反而会促使细菌产生耐药性，当真正发生感染时，药物就有可能失去疗效。

国家已规范抗生素使用，这给中医带来很好机遇。

与时代同行

现代医学认识到咳嗽之病因主要有病原体感染、理化因素、过敏因素、神经反射性及其他某些疾病所引起等。理化因素中最重要者为气候的变化，中医所说的风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，实已包括病原体感染、过敏因素、理化因素（气候变化、温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁）

神经因素引起的咳嗽，如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”，则与“肺合皮毛”、“邪侵肺卫”之说吻合，各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽，则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情之咳嗽，其他脏腑传变上逆之咳嗽相近。

09   养生—肺的重要性

《黄帝内经》曰：“人以天地之气生”、“肺者，气之本，……通于秋气”，《难经·八难》又说：“气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣”。中医认为“肺为气之主”，主一身之气，司呼吸，主宣发肃降，朝百脉，主治节，为“相傅之官”。俗话说“人活一口气”，人可以一天不吃饭、不喝水，但是绝对不可以一刻不呼吸，可见肺对于生命的重要性。

肺为“娇脏”，喜润恶燥，怕寒、怕热、怕燥、怕脏，喜欢洁净清润。肺上通咽喉鼻腔，直接与外界相通，最易脏，很容易受伤。一个成年人每天呼吸2万多次，吸入超过20公斤的空气，当这些空气受到污染时，肺脏也就成了“脏”脏，因此有专家形象地比喻现代人的肺已经成了永不清洗的“吸尘器”。空气污染、吸烟（包括二手烟、三手烟）、室内毒气（室内装修、厨房油烟）三大伤肺“杀手”日益猖狂，使今人之肺更脏、更容易受到伤害，感冒、咳嗽、哮喘、老慢支、慢性咳喘、肺气肿、慢阻肺、肺心病等肺部疾病发病率明显增加，一旦肺功能衰竭了，生命亦行将结束了。因此，养生健身肺为先，贵在养肺护肺。

10   养生—如何养肺护肺

中医认为肺与秋同属于五行之金，肺与秋气相通应，因此，秋季是养肺最佳时节。肺喜润恶燥，外合皮毛（包括皮肤、汗腺、毫毛等）。秋高气爽，气候干燥，秋燥之气最易伤肺，耗液伤津。中秋之后天气干燥，易出现口干、唇干、咽干、鼻干、皮肤干涩、干咳无痰等“秋燥”症状，中医认为这是“肺燥阴伤”的表现。秋天，燥是主题，秋燥之气最易伤肺，所以，秋季最需要养肺润肺，滋润养阴防燥。

起居呵护：

《黄帝内经》云：“秋三月……早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也，逆之则伤肺”。秋季气温由热转凉，昼热晚凉，早晚温差大，宜早睡早起，早睡以避晚凉，早起以从清爽，吸纳新鲜空气，顺应秋令，天人相应，同时应注意添加衣物，防止受凉而伤及于肺。

饮食呵护：

秋季饮食以滋阴润燥养肺为原则，少吃辛辣、油炸、香燥、肥腻厚味食物，宜多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果。

中医认为肺在五色上是白色，同气相求，白色食物最养肺，如淮山、百合、银耳、梨、藕等，因此，秋季宜适当进食淮山、百合、银耳、甘蔗、梨、藕、蜂蜜、枇杷、核桃、萝卜、马蹄等滋阴润燥养肺的食物。俗话说“冬吃萝卜夏吃姜”，那秋季吃什么好呢？根据中医“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则，此时进补十分合适，药补不如食补，淮山、百合、梨、水鸭、蜂蜜是秋季最佳滋补食品，滋阴润肺，养肺护肺，以使肺脏安度金秋。适当喝些养肺健身汤，如淮山排骨汤、莲藕排骨汤、雪梨老鸭汤、雪梨猪肺汤、百合冬瓜水鸭汤、鲫鱼豆腐汤、香菇瘦肉汤、银耳莲子百合汤等。

“冬吃萝卜夏吃姜”，我们认为应再加上“秋食淮山”。秋季养生饮食首推淮山，为什么这么说呢？

淮山味甘，性平，质润，无毒，入肺、脾、肾经。有补脾胃、益肺气、补肾固精、养阴生津之功效。对肺而言，淮山益肺、养肺、润肺，修复肺损伤，提升肺脏抗邪排毒、抗污清污能力，呵护肺脏健康，保护人体内环境。淮山色白，与肺同气相求，最入肺、养肺。淮山是大众公认的保健滋补食品，在我国至少已有两千多年的食用历史，《神农本草经》将淮山列为上品，它含有蛋白质、糖类、淀粉酶、维生素、氨基酸、脂肪、粘液汁等成分，还含有碘、钙、铁、磷等10多种人体不可缺少的微量元素。

淮山性味甘平，健脾胃、益肺气、养肺阴，是一味平补肺脾胃的药食两用之品，不论是脾气、肺气虚损或肺阴、胃阴亏虚，皆可食用。中医认为脾属土、肺属金，土生金，补益脾胃可以强壮肺气，即中医所谓的“培土生金”。可见淮山有双重益肺、养肺之功。淮山富含粘蛋白、多糖，可调节免疫功能，提高机体抵抗力；淮山还有降血糖、降血脂、清除自由基、预防动脉硬化、抗衰老、延年益寿、美容、养颜等作用。因此，许多著名滋补方剂，如六味地黄丸、参苓白术散等都含有淮山；明代流行至今的著名益寿食品——八珍糕，也主要由淮山等8味中药组成。淮山易栽培，分布很广，物美价廉，很接地气，不论是达官贵人，或者平民百姓都能够享受。

精神呵护：

中医认为肺在志为忧（悲），忧悲过度则伤肺。《黄帝内经》早就提出：“使志安宁”、“收敛神气”、“无外其志”的秋季精神调养原则，要做到心态平和，心境宁静，乐观开朗，宽容豁达，清心养神。秋季气候宜人，阳光灿烂，适宜户外活动，适宜旅游，游山玩水，不仅可以观赏美好风光，又可锻炼身体，增加肺活量，呼吸新鲜空气，亲近自然，赏心悦目，陶冶情操。多听听愉悦舒畅的音乐，看看喜剧片，多点幽默多点欢笑，笑口常开，乐观积极，笑能宣畅气机、宣发肺气，消除疲劳，缓解压力，祛除郁闷，愉悦身心，解忧消愁。正如清朝名医吴师机所说：“七情之病也，看书解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣”。

足浴呵护：

足部是人体经脉会聚之处，分布着60多个穴位，足部皮肤与呼吸道粘膜间存在着密切的神经联系，如果足部受凉，会反射性引起呼吸道粘膜毛细血管收缩，导致局部血流量减少，抵抗力下降。民俗云“秋天泡脚，肺润肠濡”，可见泡脚不愧是养肺的好方法，既简单又有效，大家不妨一试：晚睡前，用中药足浴加足底按摩，使脚部温热充血，通过足底神经反射使呼吸道毛细血管扩张，血流增加，增强局部抵抗力，避免伤风感冒、咳嗽，使老慢支、哮喘、反复感冒患者安度“多事之秋”。

足浴巧治咳

药物：麻黄、桂枝、荆芥、细辛各10克，苏叶、生姜各30克

方法：每日1剂，水煎取汁，放入浴盆中，适温足浴，每次15-30分钟，每日2次。

止嗽散（程钟龄《医学心悟》 ）

组成：紫苑、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草。

功效：止咳化痰，疏风宣肺。

主治：外感风邪咳嗽。

主症：咳嗽咽痒、微有恶风发热、舌苔薄白。

紫苑、百部、白前、陈皮理气化痰止咳；荆芥、桔梗疏风宣肺；甘草调和诸药，与桔梗同用，又能清利咽喉。

《医学心悟》云：“本方温涧和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤。”

止嗽散加减

加减：

• 风寒咳嗽：加苏叶、防风，配合荆芥以发表祛风；加生姜、半夏以温肺散寒，燥湿化痰。
• 风燥咳嗽：加知母补水泻火以润燥，川贝润肺化热痰而止咳，麦冬滋阴液而润燥。
• 风寒兼湿之咳嗽：加菖蒲、白蔻化湿浊，茯苓、半夏、薏苡仁渗湿降逆。
• 风热偏盛：加牛蒡子、前胡、黄芩、连翘、蝉蜕。

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