胡希恕：胃肠系疾病临床辩证
导读：胃肠病是生活中的常见病，种类繁多，发病率呈现逐年上升的趋势，被胃肠病折磨、困扰的人越来越多。对待胃肠病不能大意，别以为忍一忍就能风平浪静，正确治疗胃肠病已经是刻不容缓，辨清症状，对于本病的治疗大有裨益。今天，就让咱们一起看看经方大家胡希恕先生是如何辨别胃肠病的证候的吧!
这里所说的胃肠疾病，主要是指病灶在胃肠的证候，有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。
胃病的证治
胃病包括西医所说的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡及胃神经官能症等等，西医在鉴别上有较细的特征区分。如慢性胃炎、胃神经官能症，食欲不振比较明显，多有胀满的感觉。
但胃神经官能症，精神情志的影响与症状的发生、变化相关性比较明显，而一般药物又不能减轻其症状，其往往还有头痛、头晕、心悸、无力等症状。
急性胃炎、胃和十二指肠溃疡，主症则有明显的疼痛。不过，胃和十二指肠溃疡的痛，多以隐痛、胀痛、灼痛为主，并带有周期性或节律性(如食后或季节变化之际)，两者甚至有出血症。
这些疾病，一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确，但在辨证施治上却有其严格的规律性，这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。
上述诸病，若以呕恶、下利(或便溏)、肠鸣、心下痞硬(满而不痛或闷胀发堵)为主，或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等。
此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕，黄芩、黄连解热除痞而止下利，胃气不振为客邪内饮的主因，故补之以人参，调之以大枣、甘草。
其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后，或有吐利的瞑眩状态，此应提醒病家须知，不必惊慌。
如果恶心得厉害并牵扯到头痛(尤其是偏头痛)或胃疼得厉害，应加吴茱萸，实不异与吴茱萸汤之合方，效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证，但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行，谷不化者，有速效。
若以嗳气为主，有呃逆、泛酸之类，其和上面所言不同的是无肠鸣、下利，大便反干，但心下也发堵(心下痞硬)，此类应主用旋覆代赭汤治之，因方中有生姜、半夏降逆止呕，人参补胃以治心下痞硬也。
若胃酸过多，胃痛也偏重者，要加制酸药，以乌贼鱼骨(海螵蛸)最为常用。更奇妙的是，此方(旋覆代赭汤加乌贼鱼骨)并无通便药，但吃了就能通大便，实为中医之宝贵经验，岂可等闲视之?本方用于十二指肠溃疡，亦有较好疗效。
若以胀满为主，也呃逆，但以呃逆为舒（即呃逆之后会舒服一些，不似胃酸偏重之呃逆食道灼痛而难忍），不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦，此类以茯苓饮主治之，方内有苍术，重在治胃有停饮，又有大量橘皮行气，痛得重一些可加元胡二钱，胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意，消导药、香窜药过多，对人体是没什么好处的。
此外，有的胃病，没有恶心、呕吐等症，但痛，即建中汤证者，用小建中汤即效;但有呕恶则不可，以此证不喜甘故也。主在治痛(胃溃疡或十二指肠溃疡)的还有甘草粉蜜汤，但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及，用于治胃溃疡有百发百中之效，尤其对胃出血用之更好。
方药服法如下：炙甘草八钱至一两，白及三至四钱，蜂蜜一两半，先煎前两味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊状，作一剂服。
《金匮要略》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒，但加蜂蜜、甘草则与人无伤，此黏滑性药物，食后附着在胃壁上，故不伤人，可是能诱杀蛔虫，甘草、蜂蜜又能治痛，可见古方配伍之妙。
此类胃痛很多见，上述两方效果平稳可靠，不过，小建中汤有些偏温，利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛，但他说不清楚是胃还是食管，这种情况必须详审细问，若为食管，有热者则多为栀子豉汤证。
以上诸方，而有食欲不振者，宜与半夏厚朴汤合方。
还有一种临床少遇的胃病，属虚寒阴证者，则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例：有胃病，关节痛，用桂枝汤、附子汤合方治之，关节痛好了，同时胃病也好了，此真虚寒证也。
以下讨论的主要是腹痛、下利和便秘(或大便不通)三者的指征范围。
对于腹痛，西医有急性、亚急性和慢性的区别，但不见得都属消化系统疾病。而且，按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同(中医还有少腹之说)。上腹的疼痛多属胃病，上已论及，不再赘述。
少腹疼痛虽多不属肠系疾病，但因与中医的辨证施治有密切的关系，也于此一并讨论之。对于下利和便秘，西医虽有胃源性、肠源性及其他因素的区分，而中医却均以“里证”赅之，两者在认识上虽殊途而差异倒不大。
鉴于胃肠疾病的复杂性，我们要用中医辨证施治的方法予以归类分析，就更应注意阴阳、寒热、虚实的辨证纲领，进而选择适应整体机制的具体方剂给予治疗。
腹痛的讨论，在胃病中已有所论及，此处要说明的有以下几点：阳性病中，表里并病者，若由于表热内陷，腹满痛，可与桂枝加芍药汤;大便不通者，可与桂枝加大黄汤。血虚于外，寒邪在里的虚寒腹痛，可与小建中汤。
贫血性腹痛，可与当归建中汤。但应注意贫血性、瘀血性的腹痛(属虚寒)，不宜攻下。有水毒为患者，与当归芍药散;若为腹膜炎，心下痞塞、胀满，不恶心，而有腹痛者，则多用当归芍药散合四逆散治之。腹痛而呕者属柴胡证，可以小柴胡汤主之。若兼有外感症状，适证可选用柴胡桂枝干姜汤。
急腹症中，以急性阑尾炎和胆囊炎最为常见，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可得捷效。慢性阑尾炎，用四逆散合当归芍药散的机会很多，有脓肿加薏苡仁，排脓效果更好。
不属于消化系统的腹痛，多与血分有关。如少腹急结，其人如狂(热结膀胱)的桃核承气汤证;瘀血性腹痛，痛在脐下的下瘀血汤证;瘀血结热，少腹满痛的土瓜根散证;血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证;下血不止(虚)腹中痛的芎归胶艾汤证，亦提示于此。
腹痛，更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证;寒疝、绕脐痛(痛剧甚的小肠下漏，睾丸肿痛)等一派虚寒，大乌头煎固然可用，但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸取效。
若寒疝，同时兼有身疼者，也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛，痉挛得厉害，因证而施，可与大建中汤。诸般卒病，腹满痛，痛如锥刺，甚至口噤假死，病势凶险者，若只寒实于内，无热证者，与三物备急丸吐下之。
有关下利的讨论：下利有菌者，即今谓之痢疾，无菌者为肠炎，均为本部分讨论的范围。
下利而有表证，表里并病，视其阴阳属性，应遵先表后里，或先里后表之法;表里合病，依法当合治之，此为正治。例如阳性病中，下利而有表证者，有汗者与桂枝汤加葛根;无汗者与葛根汤。
下利不止、脉促、喘而汗出者，此里热壅盛，表亦未解，当与葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。如下利兼有表证，小便不利而渴欲饮水者，宜与五苓散，利小便止利，两解其表里。
若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。下利而现少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用白通汤。
下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆(干呕，下利，发热)，偏于实者(有腹痛)，用黄芩加半夏生姜汤;偏于虚者(无腹痛而有心下痞硬)，用六物黄芩汤。
此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。若此证属上热(热亢于上，胸中烦热)下寒(下利，心下痞硬)，食入即吐者，当以干姜黄芩黄连人参汤主之。
若下利而显柴胡证，即当用柴胡剂治之：有腹痛者，即以小柴胡汤加芍药治之，口干舌燥者更加石膏;无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满者，可用四逆散;如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血(有似表证而服葛根汤，病无所去)，则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。
夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药;若脉滑而实，此痢未欲止也，或有呕，光用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。
另外，有一种痢疾俗谓“红水痢”，也属细菌性痢疾的一种，类似于霍乱，着实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之，此种病不能总泻，必须兼祛热才行。
还有一种所谓“噤口痢”者，病人不想吃，也吃不下东西，亦属难治，故有痢怕噤口之说，治之之法有用小柴胡汤的机会，或加石膏。
要在不可下，此证多呕，呕多者不可下，有可下之证也不可下。(编者按：大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实，故心下急，甚至心下痞硬;此证乃胃虚不能食，且多呕，故不可下也。两者脉亦迥异，临证当慎辨)
肠炎之为病，比较单纯，主症为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以三泻心汤，于此述之虽简，但实为吾人常用之良方，不可忽之，当于仲景书中求其异同。编者按：三泻心汤证，胃病、肠系病均有之，故又重述于本部分)
关于下利，最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满，汗出，或呕吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆类。
里有水饮，下利而心悸、头眩者，主以真武汤。下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不收、无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。久泻，虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。
总之，对于下利，要慎辨阴阳，谨于补泻，倒施妄为，为害非浅。
另一大类即关于不大便、胃家实证。胃家实者，以三承气汤为主，多属急性病的大便不利，以热为主。
发热，但无表证，腹痛拒按者，均可适证选用之，经文述之最详，不拟再赘。值得提及的是中毒性痢疾，来时高热不退，干热，而不拉稀，时昏迷，脉实数，面灰白，此急下之证，亟用大承气汤，勿得犹豫耳。
另外有可下之证，不适用三承气汤时，以柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证居多，不可不知。老年人虚秘，麻子仁丸为适证良方。