『名医经验』浅谈孙思邈治咳经验
孙思邈,我国初唐时期著名医药学家(公元581年~682年),陕西省耀县人,生前医疗技术精堪,医德高尚,受到广大人民群众的爱戴,被尊称为“药王”、“仙人”,也被当时皇帝册封为“真人”。其治学精神不墨守成规,出色发展了仲景学说,系统总结唐以前我国医学发展的丰富经验,结合个人80年临床经验,写成两部医学巨著《千金要方》和《千金翼方》,统称《千金方》。
《千金方》共60卷,方剂6000余首,虽以方书为名,但在医学理论、临床各科、外治、单方、验方、养生、养老防治各个方面都有着突出成就,为我国现存最早的一部临床实用百科全书。从学术论说内容来看,它已经形成了一套有脉有论、理法方药具备,比较完整而成熟的以脏腑为核心、以阴阳为大纲、以寒热虚实辨证为要旨、以脏腑所属疾病为具体对象的内科病证体系。正如“肝脏脉论”开首所言:“所以此之中帙卷,卷皆备述五脏六腑等血脉根源……论阴阳,察虚实,知病源,用补泻,应禀三百六十五节,终会通十二经焉。《千金方》的内科脏腑病证学说丰富和发展了《内经》的脏腑理论以及张仲景对脏腑杂证的辨治方法,而且为后世中医内科辨证论治体系奠定了坚实的基础,尤其是他对咳嗽病证的论述。
再注十咳
风咳者,欲语而因咳言不得竟;寒咳者,多因饮食寒冷而咳;支咳者,心下坚满,咳则支痛,其脉反迟;肝咳者,咳则引胁下痛;心咳者,咳引手少阴而唾血;脾咳者,咳引少腹而涎出续续不止;肺咳者,咳引颈项而唾涎沫;肾咳者,咳引腰并脐中而耳无所闻;胆咳者,咳而引头痛而口苦;厥阴咳者,咳而引舌本。其中,还对肺咳、肾咳、肝咳、心咳、脾咳经久不愈者,会产生的变症进行了描述,如“肺咳经久不已,传入大肠,其状咳则遗粪……肾咳经久不已,传入膀胱,其状咳则遗尿……肝咳经久不已,传人胆,其状咳则清苦汁出……心咳经久不已,传人小肠,其状咳则矢气……脾咳经久不已,传入胃,其状咳而呕,呕甚则长虫出。久咳不已,三焦受之.三焦咳之状,咳而腹满,不能食饮,此皆聚于胃。”
外邪侵袭,有时感与非时之感区分
肺为娇脏,外合皮毛,开窍于鼻,内连脏腑,又肺为气之主,司呼吸,为气机出入升降之枢纽,故肺既易受外邪侵袭,可使肺失宣降,气机上逆而为咳嗽。邪扰而发,却有时感与非时之感区分,时感者,顺时有风寒冷人触冒解脱,伤皮毛,入肺脏而为咳上气。非时之感者,有非时忽然暴寒,伤皮肤中与肺合,则咳嗽上气,或胸胁支痛,咳唾有血者,因其热得非时之寒,暴薄之不得渐散,伏结肺脏,恐得肺痈。若咳服温药,则咳甚、壮执、口十脓血 ,汗出恶寒。
脉、证、治诊法相结合
《千金方》中并非孤立论脉,或单凭脉象断病,而是在阐述脉理的基础上紧密联系临床实际,将脉、证、治结合起来。书中对咳嗽病证不同脉象表现及相应的治疗作了大量的论述,如提出“右手关前寸口阴绝者,无肺脉也。若短气咳逆,喉中塞噫逆,刺手阳明,治阳。肺病其色白,身体但寒无热,时时咳,其脉微迟为可治,宜服五味子大补肺汤、泻肺散。春当刺少商,夏刺鱼际,皆泻之。季夏刺太渊,秋刺经渠,冬刺尺泽,皆补之。又当灸膻中百壮,背第三椎二十五壮。”同时《千金方》兼论死脉,对根据脉象来判断咳嗽病的生死预后有许多独到的阐释,如咳而赢瘦,脉坚大者,死。
辨证论治,按不同病因进行治咳方药加减
《千金方》共载治咳嗽方60首,其方注重实用,孙氏按“其寒者,温而散之;其燥者,甘以润之;其高者,因而越之;其下者,引而竭之;气逆者,降而止之 ”的原则,既宗经旨,又有创新进行方药的加减。
其寒者,温而散之:孙思邈云:“经云五脏六腑皆令咳。肺居外而近上,合于皮毛,皮毛喜受邪,故肺独易为咳也。且肺为娇脏,不耐寒热,故人体受寒,肺首当其冲,故治疗多用温肺散寒之法,最常用的药是麻黄,而肺为气机升降之枢纽,并或配伍降肺敛肺之药物,如五味子、杏仁等,以复肺脏宣降之职,如射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄散等。同时,孙氏指出虚者慎用麻黄,尤其血虚及气虚致咳者,因其能发越阳气;肾虚致咳者,则用温肾之品,如附子、乌头、桂心等,温肾散寒以助气化,多选用通气丸,旨在温肾散寒,下气止咳,主治久上气咳嗽,服后以胸中温为度。
其燥者,甘以润之:燥为秋季之主令,燥气太过,伤人致病则为燥邪。秋气者,金气也,金性清凉肃杀;肺亦属金,主肃降,与秋气相应,燥乃秋之本气,故燥气通于肺。而肺为娇脏,喜润恶燥,燥邪伤肺所致者,多为干咳、少痰、咽喉干痒、甚至有异物感、痰中带血。治以甘以缓法,常用的药物如白蜜、饴糖、生地汁、杏仁、紫菀、款冬花,方剂上常选用竹皮汤,旨在润燥凉血,止血止 咳,主治秋季燥热伤肺之燥咳、少痰、咯血。或径用一味酥,炼膏,或内服,或灌鼻中,以润肺、止血、止咳。
其高者,因而越之:咳嗽若由寒实所致者,尤其偏于上焦时,治疗应因势利导,涌吐痰实止咳法。如久咳,咳而时发热,脉在九菽者,多因胸中寒实所致,治疗可选用吐法。然行吐法时当相人强弱,若见咳家其脉 弦,无热,则可以涌吐药皂荚、藜芦,如治咳嗽上气方,
用皂荚水煎内服以催吐,若吐多,应以醋饭三四口止其下者,引而竭之:咳嗽若由饮邪为患,尤其偏于下时,治疗应攻逐水饮止咳法。饮邪为患咳嗽者,其症可见脉弦,善郁冒,水饮阻清阳,不可发汗,否则“汗出即厥逆冷”,因饮为阴邪,伤人阳气,此时再行发汗,必徒伤正气,应以攻逐水饮为法,常以十枣汤加减。若病势甚者,可吞服炮巴豆,初日二枚,二日三枚,以攻逐有形实邪,邪去则正安。
气逆者,降而止之:肺为气机升降之枢纽,若肺气上逆致咳,可用降逆之品,常用杏仁、半夏、生姜、厚朴、苏子等药物下气止咳以除满,方剂上可选用泽漆汤、麦门冬汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等。若气逆甚者,则用重镇降逆之法,如治30年咳嗽之七星散方,重镇降
逆以止咳,犹擅咳嗽日久不愈者,兼有上气不足,喘促者。
将药物与针灸、食疗相结合
孙思邈虽为“药王”,其著作称名为《千金方》,主要内容是以方药为主,但在临床治疗疾病过程中,其认为疗法应多样,不唯药饵,对药物的应用需客观对待,药物多有不足之处,必须与其他方法,特别是针灸疗法等结合,才能更好地达到治疗疾病的效果。“若人但灸而不能服散,服散而不灸,如此者,半差(瘥)半死,虽得差者,或至一二年复更发动”,“汤药攻其内,针灸攻其外,则病无所逃矣。”“针灸不药,药不针灸,尤非良医也。……知药知针,固是良医。”因此,其在治疗疾病时均是针灸和药结合,认为只有这样才能根治某些疾患。
咳嗽经常选取手、足太阴经在胸背部和颈项部的腧穴,尤以肺俞、膻中的使用频率最高。根据“脏腑腹背,气相通应”的规律,这些腧穴可以疏通局部气血,通经活络,为腧穴邻近作用的具体体现。肺俞穴属于背俞穴,为肺脏之气输注于背部之处,可以治疗肺系的病证。咳嗽可由多种病因引起,但其病机不离邪犯于肺,肺气上逆,故无论何种咳嗽皆可以选取肺俞穴治疗。中府、期门、巨阙、章门等募穴在治疗咳嗽时亦有采用,采用背俞穴和募穴可以从阳引阴,从阴引阳,调节阴阳经脉之气,达到治疗目的,体现了阴阳相互依存制约的针灸治疗特点。膻中为宗气之所聚,故为气会,该穴可以调节全身之气机,故可治疗肺气上逆之咳嗽。
同时,熏法催吐治咳也为临证所常用。如用熟艾、硫黄烟熏取吐法,熏黄及蜡烧烟熏法,艾叶、青矾、盐、豉烧烟熏法,总以得吐痰祛咳止为度。吐法当中病即止,勿过剂伤正。吐后调养也很重要,“得食白粥,余皆忌之”,以养胃复正。“三七日慎油腻,得吐后,调理七日后,方可”“以羊肉羹补之”,以免补之过早,伤及脾运。
孙思邈十分重视脏腑病证的食物疗法,用药治病必须三思,毕竟“凡药有三分毒”,提倡能用食疗者则不用药治,或药食结合,减少用药量。《千金方》日:“安身之本,必资于食;救疾之速,必凭于药。不知食宜者,不足以存生也;不明药忌者,不能以除病也。”如果可以用饮食治疗好病,就不要用药。故是专列《食治》一门。在“食治方·序论”中引《素问·藏气法时论》语“毒药攻邪,五谷为养,五肉为益,五果为助,五菜为充”,认为“精以食气,气养精以荣色;形以食味,味养形以生力”。强调了食疗的重要性,并形成了较为系统的五脏食治疗法,如咳嗽病可食杏仁、荏子、丹黍米、獭肝、卵白汁、鲤鱼肉。
孙思邈撰写的《千金方》集隋唐以前我国传统医药学之大成,融自身l临床实践与学术思想于一体,内容丰富实用,对整个中医学术发展有着重要的影响,起到了上承汉魏,下接宋元的历史作用。
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