「充血性肾病」：肾功能不全亚型诊断建议
静脉充血已经成为心肾综合征患者肾功能不全的重要原因。但是，这种肾功能不全的血流动力学表型，与长期高血压、糖尿病和肾血管疾病所致的肾功能损害，在临床难以区分。
为此，来自德国吉森和马尔堡大学医院的 Faeq Husain-Syed 和同事建议将这种肾病表型命名为充血性肾病（congestive nephropathy, CN），并提出诊断标准和未来的研究方向。研究结果发表于 ESC Heart Failure 期刊，以下是主要内容。
充血性肾病
CN 多见于全心衰，但也可能继发于肺动脉高压和腹腔内高压。有研究表明，中心静脉压升高至 > 6 mmHg 与肾小球滤过率的急剧下降有关，但维持右心和肾功能的最佳平衡的中心静脉压范围仍有待研究。
CN 是一种潜在的可逆的肾功能不全亚型，与肾静脉流出减少和肾间质压升高有关。
静脉充血可能导致体液激活的恶性循环：腹腔内压力升高、肾小管钠离子过度吸收和容量超负荷，从而进一步加重右心室压力负荷。最终，需要进行肾脏替代治疗以缓解利尿剂抵抗性充血。
CN 的组织病理学改变方面的研究很少，尚无相关人类研究，因为活检在这一群体中导致出血风险显著升高，因此尽量避免活检。
充血性急性肾损伤尚无细胞损伤，完全的肾功能恢复是确诊的标准之一。相反，持续低的肾脏灌注压力可能导致肾功能不全和组织病理学损害。
诊断建议
CN 的初步评估包括对症状、体征和病史的评估，这符合欧洲心脏病学会对心衰和肺高压的临床实践指南。
主要临床症状和体征包括由于容量超负荷导致的近期体重增加，颈静脉扩张，利尿剂耐药，因容量过多而住院的既往史，以及容量超负荷的超声检查征象（双侧踝部水肿，胸水，腹水）。
如果初步评估表明是心衰或肺高压，则需要进一步的检查以证明心脏和肾脏的功能或结构改变是根本原因。当同时出现利钠肽升高、右心房造影的影像征象和肾功能不全时，要考虑诊断 CN。还需要进一步的诊断检测来排除其他导致肾功能不全的原因。
CN 的诊断具有挑战性，因为尚无用于评估肾静脉充血的金标准。许多 CN 患者左室射血分数正常，利尿剂治疗可迅速缓解症状和体征。
此外，右心衰的体征和症状通常是非特异性的。临床医生需要搜寻急性肾损伤、容量超负荷、心功能障碍和任何慢性肾病的证据，以推断静脉充血导致肾功能异常的可逆性。
容量超负荷的相关指标包括 BNP、超声示下腔静脉直径、生物阻抗分析等，越来越多的证据表明，CA-125 可以用于检测和指导急性心衰的治疗。
未来方向
研究方面，未来的动物模型应阐明长期静脉充血对肾脏病理和功能的影响，包括详细的免疫组织学和超微结构研究。
临床实践上也有很多需要进一步探索的方面。尽管肾脏处于充血状态，但在心肾综合征和持续性和/或进行性肾功能不全的患者中，Faeq 建议考虑进行肾活检，来明确解除充血之后肾功能恢复的可能性。
另外，需要进一步研究以确定中心静脉压是否是诊断 CN 的合适指标。还需要研究验证肾脏多普勒超声检查在心衰和肺高压的管理以及血容量状态评估中的作用：在基线和整个治疗过程中多个时间节点进行的肾内多普勒超声检查可以帮助建立肾脏充血超声指标，来指示患者的最佳容量和右室状态；研究对象应包括因利尿药耐药的容量超负荷和急性肾损伤而需要肾脏替代治疗的患者，进一步明确何时可终止肾脏替代治疗。
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参考原文：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ehf2.13118